Lampiran Surat Kepala Dispermades PPKB Kab.

Banjarnegara
Nomor :
Tanggal :

1. Daftar Desa yang belum Menyetorkan Laporan Pertanggungjawaban Kegiatan Operasional KPMD
Tahun 2022 sebagai berikut :
No Kecamatan Desa
1. Punggelan 1. Badakarya
2. Sidarata
3. Sawangan
4. Jembangan
5. Bondolharjo
2. Kalibening 6. Sembawa
7. Gununglangit
8. Sikumpul
9. Kalibombong
10. Kasinoman
11. Sirukun
12. Sidakangen
3 Madukara 13. Petambakan
14. Karanganyar
15. Rakitan
16. Bantarwaru
4. Pejawaran 17. Semangkung
18. Karangsari
19. Biting
20. Giritirta
21. Sidengok
22. Grogol
23. Pejawaran
5. Wanayasa 24. Tempuran
25. Dawuhan
26. Balun
27. Jatilawang
28. Susukan
6. Batur 29. Sumberrejo
30. Batur
31. Diengkulon
7. Pagedongan 32. Duren
33. Kebutuhduwur
34. Kebutuhjurang
8. Purwanegara 35. Pucungbedug
9. Pwj Klampok 36. Kecitran
10. Pandanarum 37. Pingit Lor

2. Format Permohonan Bantuan Keuangan Provinsi Jawa Tengah untuk Operasional Kader
Pemberdayaan Masyarakat Desa (KPMD) sebagai berikut :
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA
Logo KECAMATAN PAGENTAN
Kab
DESA NAGASARI
Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

Desa, ....................2023

Nomor : Yth. BAPAK GUBERRNUR JAWA TENGAH

Sifat : c.q. Kepala Badan Pengelola Keuangan
Lampiran : 1 (satu) bendel dan Aset Daerah Provinsi Jawa Tengah
Perihal : Permohonan Pencairan di –
Bankeu Pemdes untuk SEMARANG
Kegiatan Operasional KPMD

Berdasarkan Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 1 Tahun 2022 tentang

Pedoman Pemberian bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa di Provinsi Jawa
Tengah, bersama ini kami sampaikan dengan hormat Permohonan Pencairan Bantuan
Keuangan kepada Pemerintah Desa untuk Kegiatan Opersional Kader Pemberdayaan
Masyarakat Desa (KPMD) sebesar Rp. 5.000.000,- (lima juta rupiah)

Sehubungan dengan kegiatan tersebut, dimohon dengan hormat agar dana bantuan
keuangan tersebut dapat ditranfer ke Rekening Kas Desa :
Bank : Bank Jateng : ..................Cabang/Capem ..........
Nomor Rekening : 1-234-56789-1 (contoh)
Atas Nama : ditulis sesuai nama buku tabungan
Nama Kades : ……………………………...
Nama Bendahara : ………………………………

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas perkenannya disampaikan terima

kasih.

Mengetahui :
Camat : .............. Kepala Desa...........

Stempel Stempel

......................... .........................
 CONTOH
PENULISAN KUITANSI

No. ......................

Kwitansi

Telah diterima dari : Pemerintah Provinsi Jawa Tengah

Uang sebanyak : ( Lima juta rupiah )

Guna membayar : Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa

untuk Kegiatan Operasional Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa
(KPMD) Tahun 2023 di Desa : .........., Kec. : ............., Kab. :
…………..

No. Rekening : .....................pada Bank Jateng .................

Desa,(TGL DAN BULAN KOSONG) 2023

Terbilang Rp. 5.000.000,-

Mengetahui :
Kepala Desa : ......... Bendahara
Tanpa materai
Stempel

(..............................) ( .........................)
 PEMERINTAH KABUPATEN .............
Logo KECAMATAN .....................
Kab DESA ...................
Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ...............................
Jabatan : Kepala Desa...................
Alamat : ...............................
Telp./HP : ............... ( wajib ditulis)

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dalam pelaksanaan Bantuan Keuangan Kepada

Pemerintah Desa untuk Operasional KPMD sebesar Rp. 5.000.000,- ( Lima juta rupiah) yang bersumber
dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2023, kami sanggup untuk :
1. Mencairkan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa dari APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun
2023 untuk Operasional kegiatan KPMD ;
2. Menyalurkan dan menyerahkan dana Bantuan Operasional (Bop) kepada KPMD ;
3. Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap penggunaan dana bantuan operasional sesuai dengan Rencana
Penggunaan Dana (RPD) ;
4. Memerintahkan kepada KPMD untuk melaksanakan tugas dan mempertanggungjawabkan kegiatan
sesuai yang tertuang dalam Keputusan Kepala Desa.

5. Bertanggung jawab secara hukum apabila terjadi kesalahan dan/atau kelalaian dalam pelaksanaan
kegiatan;

6. Membuat laporan pertanggungjawaban dan disampaikan kepada Gubernur Cq. Dinas Pemberdayaan
Masyarakat, Desa, Kependudukan dan Pencatatan Sipil Provinsi Jawa Tengah dengan tembusan Kepala
BPKAD Provinsi Jawa Tengah dan Kepala Biro Administrasi Pembangunan Daerah SETDA Provinsi
Jawa Tengah setelah kegiatan selesai atau paling lambat 10 Januari 2024

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan guna
seperlunya.

Desa ....................., 2023

Kepala Desa : .........

.

MATERAI 10.000 ,
TTD, Stempel

NAMA TERANG
 PEMERINTAH KABUPATEN .............
Logo KECAMATAN .....................
Kab DESA ...................
Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

PELAKSANA KEGIATAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama :
Jabatan : Pelaksana Kegiatan (Kaur/Kasi yang membidangi) .............
Alamat : Desa XXXX Rt XX Rw XX Kec XXXX Kab XXXX
Telp./HP : ............... ( wajib ditulis )

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dalam pelaksanaan Bantuan Keuangan Kepada

Pemerintah Desa untuk Operasional KPMD sebesar Rp. 5.000.000,- (Lima juta rupiah) yang bersumber
dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2023, kami sanggup untuk :
1. Menumbuhkembangkan dan menggerakkan partisipasi aktif dan swadaya gotong royong.;
2. Mendampingi Kepala Desa dalam pengelolaan dan pengorganisasian Pembangunan Desa (Perencanaan
Pembangunan Desa, Pelaksanaan Pembangunan Desa, Pemeliharaan Hasil-Hasil Pembangunan Desa);
3. Mempertanggungjawabkan Bantuan Keuangan sesuai dengan Rencana Penggunaan Dana (RPD) dan
membuat laporan pertanggungjawaban dan disampaikan kepada Gubernur Cq. Dinas Pemberdayaan
Masyarakat, Desa, Kependudukan dan Pencatatan Sipil Provinsi Jawa Tengah dengan tembusan Kepala
BPKAD Provinsi Jawa Tengah dan Kepala Biro Administrasi Pembangunan Daerah SETDA Provinsi
Jawa Tengah setelah kegiatan selesai atau paling lambat 10 Januari 2024.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan guna
seperlunya.

………………., …………………. 2023

Meengetahui PELAKSANA KEGIATAN

Kepala Desa
Stempel MATERAI 10.000
TTD,

..................................... NAMA TERANG

 RENCANA PENGGUNAAN DANA
BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
OPERASIONAL KPMD DI PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2023
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Kegiatan : Operasional Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa (KPMD)

Uraian Harga Satuan Jumlah

No Volume Satuan
Kegiatan (Rp.)
1 2 3 4 5 6
I Belanja Langsung Barang
dan Jasa Belanja Bahan pakai
Habis
- Belanja Alat Tulis Kantor
Kertas HVS
Bulpoin
Dll
II. Belanja Cetakj/Penggandaan
- Benda Pos
- Penggandaan
- Penjulidan
III Belanja Transport dalam rangka kegiatan pendampingan pembangunan dan pemberdayaan
Masyarakat
- Transport KPMD
Musdus/Musdus/Musrenbang
5 orang x ........ kali
- Transport KPMD
Rakor FKPMD Kec
5 orang x ......... kali
- Transport KPMD
Rakor FKPMD Kab
5 orang x .......... kali
III. Belanja Makan dan Minum Rapat
- Konsumsi Rapat .....
Jumlah Keseluruhan 5.000.000,-
Mengetahui Koordinator KPMD
Kasi/kaur ..........selaku Desa ..........
Kelaksana Kegiatan .................

………………….

........................
Diverifikasi oleh Kasi
Menyetujui Yang menangani di kecamatan
Kepala Desa....
Stempel
Stempel

................................. ………………

Catatan :
Pemilihan uraian belanja disesuaikan dengan kebutuhan
 PEMERINTAH KABUPATEN .............
Logo KECAMATAN .....................
Kab DESA ...................
Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN DARI KEPALA DESA
UNTUK MENCATATKAN BANTUAN DALAM APBDES PERUBAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : XXXXXXXXX.
Jabatan : Kepala Desa : XXXXXXX
Alamat : Desa XXXX Rt XX Rw XX Kec XXXX Kab XXXX
Telp./HP : ............... ( wajib ditulis )

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah

Desa sebesar Rp. 5.000.000,- (Lima juta rupiah ) dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun
2023 yang akan dipergunakan untuk Kegiatan Operasional Kader Pemberdayaan Masyarakat
(KPMD), belum dicantumkan dalam Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa XXX Tahun
Anggaran 2023.
Untuk itu kami menyatakan sanggup mencatatkan penerimaan bantuan keuangan ini dalam
APBDes Perubahan TA. 2023

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan guna
seperlunya.

Desa ............, ....................... 2023

Kepala Desa : ...................

Materai dan Stempel

10.000

.......................................

Catatan :
Surat Pernyataan ini dilampirkan hanya apabila APBDes telah ditetapkan,
sedangkan Bankeu Pemdes Op. KPMD belum dimasukkan dalam APBDes Murni 2023
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN KPMD

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : XXXXXXXXXX
Jabatan : Koordinator KPMD Desa XXXXX Kec XXX , Kab XXXX
Alamat : Desa XXXX Rt XX Rw XX Kec XXXX Kab XXXX
Telp./HP : ............... ( wajib ditulis )

.
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah
Desa yang berasal dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2023, sebesar Rp.
5.000.000,- (Lima juta rupiah), akan dipergunakan untuk untuk mendukung kegiatan KPMD dalam
rangka pendampingan proses perencanaan pembangunan dan pemberdayaan masyarakat desa kami.
Untuk itu kami sanggup
1. Melaksanakan kegiatan sesuai dengan Rencana Penggunaan Dana (RPD) yang telah kami buat
dan disetujui ;
2. Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap penggunaan dana bantuan keuangan dimaksud secara
transparan, tertib administrasi, tepat sasaran, tepat waktu dan tepat mutu;
3. Melaporkan hasil kegiatan dan perkembanganya kepada Kepala Desa secara periodik

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan guna
seperlunya.

Desa ................................. 2023

Mengetahui :

Kepala Desa........... Koordinator KPMD...................

Stempel Materai10.000

............................... ...................................
 LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES
UNTUK OPERASIONAL KADER PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DESA TAHUN 2023

IDENTITAS PENERIMA BANTUAN

Nama Desa, Kec, Kab :

Nama Kades/ No. HP :

Nama KPMD : 1. (WAJIB )
: 2. (WAJIB )
: 3. (WAJIB )
: 4. (WAJIB )
: 5. (WAJIB )
Nama Koordinator KPMD :

Jumlah Bantuan : Rp.5.000.000,-

Ada Tidak Ket.
NO SYARAT PENCAIRAN Ada
1 Permohonan Pencairan ditandatangani Kades mengetahui Camat Ada, Sah Tidak Sah
2 Kuitansi ditandatangani Kades dan Bendahara Desa tanpa materai Ada, Sah
cap basah Tidak Sah
3 FC. Buku Rekening Kas Desa Aktif (Legalisir Bank) Ada, Sah
Tidak Sah
4 FC. KTP Kades & Bendahara Desa (masih berlaku) Ada, Sah
Tidak Sah
5 SP Kesanggupan Kades (bermaterai 10.000) Ada, Sah
Tidak Sah
6 SP Kesanggupan Pelaksana Kegiatan diketahui Kades (bermaterai Ada, Sah Tidak Sah
10.000)

 7 Ada, Sah Tidak Sah

SP Kesanggupan KPMD , ditandatangani Koordinator KPMD
diketahui Kades (bermaterai 10.000)

Pendukung Persyaratan Pencairan

1 Rencana Penggunaan Dana , dibuat dan di tandatangani Koordinator Ada, Sah Tidak Sah
KPMD, mengetahui Pelaksana Kegiatan disetujui Kepala Desa
diverifikasi Kasi Kecamatan
2 Foto Copy SK. Kades Penunjukan KPMD Tahun 2022 sebanyak 5 Ada, Sah Tidak Sah
(lima) orang

3. Sudah membuat dan menyampaikan LPJ Bankeu Pemdes Tahun Ada Tidak Ada
sebelumnya

Hasil Verifikasi

TIM VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES KEC. ……. KAB. ………

TTD KEPALA SEKSI KEC. : ditandatangani, nama jabatan, nama lengkap verifikasi dan NIP
pejabat yang memverifikasi

TTD STAF : ditandatangani, nama jabatan, nama lengkap verifikasi dan NIP
pejabat yang memverifikasi
 LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES
UNTUK KEGIATAN FASILITASI KPMD TAHUN 2023

IDENTITAS PENERIMA BANTUAN

Nama Desa, Kec, Kab :
Nama Kades/No HP :
Nama Koordinator KPMD/No HP :
Sekretariat Desa :

No Persyaratan Ada Tidak Ada Ket.

A Ket.Penjelas/ Proposal :
Permohonan dan Rekomendasi Ada Sah
Ttd Kades, Camat,
Ada Tidak sah
B SYARAT PENCAIRAN
1. Permohonan Pencairan Ada Sah
Ada Tidak sah
2. Kuitansi ttd Kades dan Bendahara Ada Sah
Ada Tidak sah
3. FC. Buku Rekening Kas Desa (Legalisir Bank ) Ada Sah
Ada Tidak sah
4. FC.KTP Kades & Bendahara Desa (masih berlaku) Ada Sah
Ada Tidak sah
5. RPD , Diverifikasi Kasi PMD Kec. Ada Sah
Ada Tidak sah
6. SP Kesanggupan Kades (Bermaterai) Ada Sah
Ada Tidak sah
7. SP Kesanggupan Kaur/Kasi Pelaksana Kegiatan Ada Sah
(Bermaterai)
Ada Tidak sah
8. SP Kesanggupan Koordinator KPMD diketahui kades Ada Sah
(bermaterai)
Ada Tidak sah

HASIL VERIFIKASI :

TINGKAT KABUPATEN
Memenuhi syarat administrasi Tidak Memenuhi syarat administrasi
Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat, Belum lengkap dan dikembalikan kepada kabupaten untuk
Desa,Kependudukan dan Pencatatan Sipil diperbaiki/dilengkapi oleh desa
merekomendasikan dan menyampaikan berkas pencairan
dana bantuan kepada Gubernur Jawa Tengah Cq. Kepala
Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah
Tindak Lanjut : Proses Lebih Lanjut Perlu Perbaikan : Saran :
1.................

2.................

Tim Verifikasi Kabupaten

KEPALA DISPERMADES PPKB 1. AGUNG HERMAWAN, SIP .............

KABUPATEN BANJARNEGARA NIP. 198801152007011001

2. EKA HANDAYANI, SE .............

NIP. 198303052010012002
HENDRO CAHYONO, SE.M.Si
Pembina Tk I
NIP. 196811301997031007
3. Format Pertanggungjawaban Bantuan Keuangan Provinsi Jawa Tengah untuk Operasional Kader
Pemberdayaan Masyarakat Desa (KPMD) sebagai berikut :

LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN

( LPJ )

BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA

UNTUK OPERASIONAL KADER PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT DESA
APBD PROVINSI JAWA TENGAH TA 2023

PEMERINTAH DESA .......

KEC. ..........., KABUPATEN ............
 PEMERINTAH KABUPATEN ..................
KECAMATAN .....................
Logo DESA ...................
Kab
Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

Desa .............., ......................... 2023

Nomor : KEPADA
Sifat : Yth.GUBERNUR JAWA TENGAH
Lampiran : 1 (satu) bendel c.q. Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat
Perihal : LPJ Bantuan Desa, Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Keuangan Tahun 2023 Provinsi Jawa Tengah
di -
SEMARANG

Bersama ini dengan hormat kami sampaikan Laporan Pertanggung jawaban

(LPJ) pelaksanaan kegiatan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2023
untuk Operasional Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa yang disalurkan oleh
Pelaksana Kegiatan secara swakelola sebagaimana terlampir.

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas bantuannya disampaikan terima

kasih.

Mengetahui :
Camat : .............. Kepala Desa...........
Cap. Kec. .......... Kab. ............
Stempel

......................... .........................

TEMBUSAN: disampaikan Kepada Yth :

1. Bupati Banjarnegara ;
2. Kepala BPKAD Prov. Jateng;
3. Kepala Biro ADBANGDA SETDA Prov. Jateng;
4. Kepala Dispermades PPKB Kab Banjarnegara
5. Camat .....
6. Pertinggal
 PEMERINTAH KABUPATEN ..................
KECAMATAN .....................
Logo DESA ...................
Kab
Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

CONTOH

BERITA ACARA PENCAIRAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA

Pada hari ini,………… tanggal………., bulan…….., tahun ..............., saya selaku Kepala
Desa...... Kecamatan……….., Kab/Kota……….., telah menerima bantuan dari Pemerintah Provinsi
Jawa Tengah uang sejumlah Rp. 5.000.000,- (Lima juta rupiah) melalui rekening kas desa .......
Nomor………………………………., di Bank Jateng Cabang/Capem ……… dipindahbukukan ke
rekening kas desa ………………… Nomor …… di BPR BKK Mandiraja dan telah mencairkan dana
tersebut.

Selanjutnya dana tersebut akan kami catat dalam buku kas desa dan akan kami gunakan sesuai
peruntukkan melalui Koordinator KPMD Desa....... untuk dibelanjakan sesuai dengan Rencana
Penggunaan Dana (RPD) yang telah disetujui oleh Dinas Pemberdayaan Masyarakat, Desa,
Kependudukan dan Pencatatan Sipil Provinsi Jawa Tengah

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan seperlunya.

……………, ………, 2023

Kepala Desa

Ttd. Nama dan Stempel

Keterangan :
Dilampirkan foto copy buku Rekening Kas Desa bukti penerimanan dana transfer Bank Jateng dan
BPR BKK Mandiraja
 Logo PEMERINTAH KABUPATEN ..................
Kab KECAMATAN .....................
DESA ...................

Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

PELAKSANA KEGIATAN
ATAS PENGGUNAAN DANA BANTUAN KEUANGAN KEPADA
PEMERINTAH DESA UNTUK OPERASIONAL KADER PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT DESA TAHUN 2023

Pada hari ini ....... tanggal ......... bulan ....... tahun ......., sampai dengan terakhir tanggal .........
bulan ....... tahun ......., saya atas nama Pelaksana Kegiatan Operasional KPMD di Desa .........
Kecamatan ........... Kabupaten ........., telah menerima Dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah
Desa dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2023 sejumlah Rp. 5.000.000,- (lima juta rupiah)
dan telah digunakan sesuai dengan Rencana Penggunaan Dana yang disetujui dengan rincian sebagai
berikut :
1. Kegiatan 5 orang KPMD, dana yang digunakan sebesar Rp. ................(terbilang)
2. Biaya Operasional kegiatan sebesar Rp. ...................... (terbilang)

Saya bertanggungjawab sepenuhnya atas penggunaan dana bantuan keuangan dari APBD
Provinsi Jawa Tengah Tahun 2023 yang telah diberikan kepada Pelaksana Kegiatan dan telah
disalurkan/dilaksanakan dengan prinsip transparasi, tertib administrasi, tepat sasaran, tepat wakyu dan
tepat mutu.
Bukti-bukti transaksi atas penggunaan dana tersebut, disimpan sesuai ketentuan yang
berlaku, untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.

Demikian Surat Pernyataan Tanggungjawab ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Mengetahui :
Kepala Desa........... Kasi/Kaur ...................
Kec. .......... Kab. ............ selaku pelaksana Kegiatan …..
Stempel Materai

..................................... ....................................
 Foto copy
RENCANA PENGGUNAAN DANA
BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
OPERASIONAL KPMD DI PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2023
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Kegiatan : Operasional Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa (KPMD)

Uraian Harga Satuan Jumlah

No Volume Satuan
Kegiatan (Rp.)
1 2 3 4 5 6

Mengetahui Koordinator KPMD

Kasi/kaur ..........selaku Desa ..........
Kelaksana Kegiatan .................

………………….

........................
Diverifikasi oleh Kasi
Menyetujui Yang menangani di kecamatan
Kepala Desa....
Stempel
Stempel

.................. .................
 Logo PEMERINTAH KABUPATEN ..................
Kab KECAMATAN .....................
DESA ...................

Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN KADER PEMBERDAYAAN

MASYARAKAT DESA YANG BERSUMBER DARI APBD PROVINSI JAWA
TENGAH TAHUN ANGGARAN 2023

A. Pendahuluan
………………………………………………………………………………………………………
B. Susunan Pelaksana Kegiatan
Penanggung jawab : .......................... (Kades)
Pelaksana Kegiatan : ............................(Kasi/kaur)
Bendahara :............................. (Kaur Keuangan)
Anggota : .............................(Masyarakat setempat)
C. Jenis dan Lokasi Kegiatan
Kegiatan dengan jenis kegiatan yang disetujui/target serta lokasinya : ...... berapa jumlah KPMD
dan jenis kegiatan kader yang dilakukan oleh kader
D. Waktu Pelaksanaan
Kapan mulai dicairkan, dilaksanakan s/d selesai
E. Jumlah Dana
Diisi dengan total biaya yang riil dikeluarkan : berasal dari bantuan keuangan maupun swadaya
(jika ada)
F. Hasil Yang dicapai
Diisi dengan output dan outcame kegiatan kader (ini untuk mengetahui bermanfaat atau tidaknya
pemberian bantuan)
G. Swadaya Desa
Jumlah dan berupa apa saja, kalau ada misalnya honor KPMD dari Desa
H. Permasalahan
Diisi dengan permasalahan/kendala yang dihadapi KPMD dalam melaksabakan tugas (jika ada)
I. Upaya Pemecahan Masalah
Berisi upaya yang telah dilakukan oleh pelaksana kegiatan, pemanfaat dan Desa untuk
menyelesaikan masalah/kendala yang dihadapi
J. Manfaat yang diperoleh
Diisi dengan manfaat yang dirasakan warga dengan adanya pendampingan kader dalam berbagai
kegiatan musdes atau yang lainnya, apakah pendampingan dirasakan lebih baik dan kader
menjadi aktif karena dibiayai dan Bankeu Pemdes Opr KPMD ini
K. Penutup
Demikian laporan pertanggungjawaban kegiatan operasional Kader Pemberdayaan
Masyarakat Desa....................... dalam mendukung peningkatan kesejahteraan masyarakat yang
dikerjakan oleh Pelaksana Kegiatan secara swakelola dari dana Bantuan Keuangan kepada
Pemerintah Desa APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2023 ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Desa,.........................2023
Kasi/Kaur …………………
Selaku Pelaksana Kegiatan ……….

……………………….
Mengetahui :
Kepala Desa ……
Kec…….. Kab……..
Stempel

…………………
……………
LAMPIRAN – LAMPIRAN
a. Fotokopi Kwitansi Pembayaran Barang/Penyerahan Dana (Kuitansi Siskeudes) dilampiri
ATK/Penggandaan = Nota pembelian
Belanja Transport = Tanda Terima Pengganti Transport Musdus/Musdes/Musrenbangdes/Rakor,
dll
Belanja Makan Minum = Nota Pembelian dan pajak
b. Resume singkat kegiatan yang dilakukan KPMD

c. Foto Kegiatan KPMD Berwarna/dokumetasi

d. Kwitansi dan Nota Asli disimpan oleh Pelaksana Kegiatan selaku Obyek Periksa

e. Laporan dikirim Ke Dispermades PPKB Kabupaten Banjarnegara dalam Bentuk :

1. Hard Copy 1 bendel
2. Scan PDF dikirim melalui Email :ekahandayani050383@gmail.com