PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

KECAMATAN RAJADESA
Jalan Raya Sirnajaya Nomor. 10B Tlp Nomor (0265) 2796054
RAJADESA
46254

Rajadesa, 09 Desember 2019

Nomor : 140/ 211 / 2019 Kepada :

Sifat : Penting Yth. Bapak Bupati Ciamis
Lampiran : -,- CQ. DPMD Kab. Ciamis
Perihal : Hasil Verifikasi Usulan Program/ Di
Kegiatan Prioritas Desa Tahun 2019
yang aka didanai oleh Pemerintah
Kabupaten Ciamis
CIAMIS

Disampaikan dengan hormat, Berdasarkan Surat Kepala Desa

Sirnajaya tanggal 02 Desember 2019 , Nomor : 978.3 / 08 / Ekbang Perihal
Permohonan Verifikasi dan Rekomendasi Bantuan Keuangan.
Berdasarkan hasil verifikasi kami terhadap permoonan tersebut benar
adanya, memenuhi persyaratan dan layak untuk diajukan menjadi usulan
program/ kegiatan prioritas desa tahun 2019 yang akan didanai oleh
Pemerintah Kabupaten Ciamis.
Sehubungan dengan hal tersebut, mohon kiranya dapat
dipertimbangkan permohonannya, selanjutnya sebagai bahan pertimbangan,
bersama ini kami lampirkan :
1. Proposal permohonan bantuan keuangan.
2. Hasil ceklist kelengkapan proposal.
3. Berita acara peninjauan lokasi.

Demikian kami sampaikan atas perkenan Bapak di ucapkan terima

kasih.

CAMAT RAJADESA

........................................................
Pangkat : Pembina Tk. I, IV/b
NIP. 19620331 198503 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
KECAMATAN RAJADESA
Jalan Raya Sirnajaya Nomor. 10B Tlp Nomor (0265) 2796054
RAJADESA
46254

BERITA ACARA PENINJAUAN LOKASI

TIM VERIFIKASI SARANA DAN PRASARANA DESA
TINGKAT KECAMATAN RAJADESA TAHUN 2018

Pada hari ini Senin tanggal Sembilan bulan Desember tahun Dua Ribu
Sembilan Belas, tim verifikasi sarana dan prasarana desa tingkat kecamatan
rajadesa telah melakukan verifikasi terhadap kegiatan Tembok Penahan Tanah
(TPT) jalan Dusun Balong yang terletak di Dusun Balong RT 05 RW 02 Desa
Sirnajaya Kecamatan Rajadesa Kabupaten Ciamis untuk diusulkan menjadi
Program/Kegiatan Prioritas Desa tahun 2020 yang pendanaannya melalui bantuan
keuangan Pemerintah Kabupaten Ciamis tahun 2020.
Berdasarkan hasil verifikasi terdapat pekerjaan yang harus diselesaikan
antara lain :
 Pekerjaan Pembangunan Tembok Penahan Tanah Dusun Balong Desa
Sirnajaya Kecamatan Rajadesa Kabupaten Ciamis.
Demikian berita acara ini dibuat, sebagai bahan pertimbangan lebih
lanjut.

Rajadesa, 09 Desember 2019

Tim Verifikasi Kecamatan Rajadesa

Mengetahui :
Camat Rajadesa
1. ...................................... (..........................)
Sekretaris Camat

...................................................
Pangkat : Pembina Tk, I, IV/b 2. ...................................... (..........................)
NIP. 19620331 198503 1 005 Kasi Tata Pemerintahan

3. ...................................... ( ....................... )
Kasubag Perencanaan dan
Keuangan
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
KECAMATAN RAJADESA
KEPALA DESA SIRNAJAYA
Jalan Raya SirnajayaNomor 3325 TeleponNomor ……KodePos 46254

Sirnajaya, 02 Desember 2019

Nomor : 978.3/08/ Ekbang Kepada,
Sipat : Penting Yth, Bupati Ciamis
Lampiran : 1 (satu) berkas CQ. DPMD Kab. Ciamis
perihal : Permohonan Bantuan Dana untuk Kabupaten Ciamis
Kegiatan Pembangunan Tembok Di –
Penahan Tanah (TPT) Jalan Balong,
CIAMIS

Disampaikandenganhormat, berkaitan dengan rencana

pembangunan insfrastruktur Desa yakni kegiatan Pembangunan
Tembok Penahan Tanah (TPT) Jalan Dusun Balong yang Berlokasi di
Dusun Balong RT 05 RW 02 Desa Sirnajaya Kecamatan Rajadesa
Kabupaten Ciamis, dengan volume : P = 76 m, T = 6 m, L = 0,80 m,
maka dengan ini kami sampaikan permohonan bantuan keuangan
sebesar Rp 469.369.100,- ( Empat Ratus Enam Puluh Sembilan
Juta Tiga Ratus Enam Puluh Sembilan Ribu Seratus Rupiah )
Perlu kami kemukakan bahwa kondisi insfrastruktur yang
memadai merupakan salah satu faktor penunjang untuk peningkatan
kesejahteraan masyarakat.
Demikian permohonan ini semoga Bapak dapat mengabulkan
permohonan ini, atas perkenannya kamu sampaikan terima kasih.

KepalaDesaSirnajaya

ANADA, S. IP

Tembusan:
1. Asisten Pemerintahan dan Kesejahteraan Rakyat Setda Kab. Ciamis.
2. Kepala Badan Pengelolaan Keuangan dan aset Daerah Kab. Ciamis.
3. Bupati Ciamis.
4. Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa (DPMD) Kabupaten Ciamis
5. Camat Rajadesa.
 KATA PENGANTAR

Dengan memanjatkan puji dan syukur kehadirat Alloh SWT bahwa

atas berkat rahmat dan karunia-Nya kami dapat menyelesaikan penyusunan
proposal permohonan bantuan insfrastruktur perdesaan yang ada diwilayah kami,
dalam rangka mwewujudkan rencana pembangunan yang telah dimusyawarahkan
bersama.
Hal ini merupakan modal yang tak ternilai dlam rangka menggali
potensi yang ada untuk mengatasi segala masalah untuk menghadapi hari esok
yang lebih cerah, untuk mewujudkan hasrat, minat dan keinginan masyarakat
dalam gerak langkah pembangunan diwilayah perdesaan, kami mengharap
dukungan yang positf dari pihak pemerintah yang pada akhirnya bisa menigkatkan
kesejahteraan mayarakat.
Kami menyadari dalam hal penyusunan proposal ini banyak
kekurangan, dengan segala kerandahan hati mohon kepada semua pihak dan
instansi untuk turut menyampaikan saran dan kritik demi perbaikan dimasa yang
akan datang.
Akhirnya kami menyampaikan ucapan terima kasih dan penghargaan
yang setinggi tingginya kepada semua pihak, dengan harapan semoga Alloh SWT
senantiasa membalas kebaikan semua pihak dengan imbalan pahal yang berlipat
ganda, pogram yang akan kita laksanakan semoga ada dalam lindungan alloh SWT
. amin.....

Sirnajaya, 02 Desember 2019

Kepala Desa Sirnajaya

A N A D A,S.IP
 DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
1. SURAT PERMOHONAN BANTUAN
2. LATAR BELAKANG
3. DASAR HUKUM
4. NAMA KEGIATAN
5. MAKSUD KEGIATAN
6. TUJUAN KEGIATAN
7. SUMBER DAYA MANUSIASUMBER DAYA PENDANAAN
8. LOKASI KEGIATAN
9. JADWAL PELAKSANAAN
10. PENANGGUNG JAWAB
11. INDIKATOR KEGIATAN
12. RENCANA ANGGARAN BIAYA
13. PENUTUP

LAMPIRAN – LAMPIRAN

1. SMART PLANING
2. RKP Desa
3. APBDesa
 PROPOSAL
PERMOHONAN BATUAN KEUANGAN KABUPATEN CIAMIS
UNTUK INFRASTRUKTUR PERDESAAN
TAHUN ANGGARAN 2020

1. LATAR BELAKANG

Keadaan sarana dan prasarana transportasi khususnya jalan

yang merupakan penunjang utama terlaksananya kegiatn perekonomian,
mobilisasi hasil pertanian, perkebuanan, sebagian besar kondisinya rusak
berat, adapun jalan diwilayah Desa Sirnajaya sepanjang 26 km terdiri dari
jalan beraspal kondisinya 50 % rusak dan yang diprioritaskan pada tahun ini
kegiatan Pembangunan Tembok Penahan Tanah (TPT) yang berlokasi di
Dusun Balong RT 05 RW 02 Desa Sirnajaya Kecamatan Rajadesa Kabupaten
Ciamis.

2. DASAR HUKUM
Adapun dasar hukum dari kegiatan ini :
- UU No. 25/2004 Tentang Sistem Perencanaan Pembangunan Nasional;
- UU No. 23/2014 tentang Pemerintah Daerah;
- UU No. 6/2014 tentang Desa;
- PP No. 43/2014 tentang Peraturan Pelaksanaan UU No. 6/2014 tentang
Desa;
- PP No. 47/2015 tentang Perubahan atas PP Np. 43/2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan UU No. 6/2014 tentang Desa;

3. NAMA KEGIATAN

a. Adapun nama kegiatan yang akan dilaksanakan dari bantuan keuangan

Kabupaten Ciamis tahun 2020 adalah Pembangunan Tembok Penahan
Tanah (TPT) Jalan Dusun Balong berlokasi di Dusun Balong RT 05 RW 02
Desa Sirnajaya Kecamatan Rajadesa Kabupaten Ciamis.

4. MAKSUD KEGIATAN

Menyediakan sarana dan prasarana jalan yang memadai dan

memperlancar arus barang dan jasa sehingga kegiatan perekonomian
masyarakat dapa berjlan lancar dan pendatan masyarakat dapat meningkat
dalam upaya mewujudkan kesejahteraan masyarakat.
5. TUJUAN KEGIATAN

- Meningkatkan partisipasi masyarakat dalam pembangunan;

- Meningkatkan daya beli masyarakat.

6. SUMBER DAYA MANUSIA

Sumber daya manusia atau personil yang terlibat langsung dalam

kegiatan ini terdiri dari :
Ketua : WAWAN
Sekretaris : NANA SUJANA
Bendahara : SRI DAMAANTI
Anggota : DODO
SUHA
MAMAT
YAYAT S

7. SUBER DAYA PENDANAAN

Anggarn yang diajukan kepada Pemerintah Kabupaten Ciamis untuk kegiatan

ini sebesar Rp 469.369.100,- ( Empat Ratus Enam Puluh Sembilan Juta
Tiga Ratus Enam Puluh Sembilan Ribu Seratus Rupiah )

8. LOKASI KEGIATAN
Kegiatan dan lokasi yang akan dilaksanakan dari bantuan
Pemerintah Kabupaten Ciamis Tahun Anggaran 2020.
- Pembangunan Pembangunan Tembok Penahan Tanah (TPT) Jalan Dusun
Balong berlokasi di Dusun Balong RT 05 RW 02 Desa Sirnajaya
Kecamatan Rajadesa Kabupaten Ciamis.

9. JADWAL PELKSANAAN KEGIATAN

Jadwal waktu pelaksanaan kegiatan Pembangunan

Pembangunan Tembok Penahan Tanah (TPT) Jalan Dusun Balong berlokasi di
Dusun Balong RT 05 RW 02 Desa Sirnajaya Kecamatan Rajadesa Kabupaten
Ciamis. Selama 90 hari dimulai sejak terpenuhinya kebutuhan Rencana
 Anggaran Biaya serta setelah cairnya bantuan dari Pemerintah dan anggaran
swadaya masyaraka telah kami kondisikandemi kelancaran kegiatan tersebut.

Jadwal pelaksanaan sebagaimana dibawah ini :

No Jenis Kegiatan Jadwal kegiatan minggu ke
1 2 3 4
1 Persiapan
2 Pengadaan Matrial
3 Pelaksanaan
4 Evaluasi
5 Pelaporan

10. PENANGGUNGJAWAB KEGIATAN

Penanggungjawab atas kegiatan yang diselenggarakan
adalah Kepala Desa Sirnajaya.

11. INDIKATOR KEGIATAN

a) Kegiatan pembangunan ditargetkan selesai dalam waktu 90 hari

sejak terpenuhinya seluruh rencana anggaran biaya dengan hasil
100% sesuai dengan harapan.
b) Arus tranportasi yang memadai.
c) Dengan selesainya kegiatan pembangunan tersebut maka
terwujudlah kegiatan pembangunan Tembok Penahan Tanah (TPT)
Jalan Dusun Balong. Adapun pemeliharaanya dilaksanakan oleh
seluruh warga masyarakat.
d) Partisipasi masyarakat khususnya lingkungan setempat merupakan
faktor penunjang dari keberhasilan program yang dilaksanakan.

12. PEMBIAYAAN/RAB
- Rencana Anggaran Biaya (RAB) Terlampir.
13. PENUTUP
Demikian uraian penjelasan Rencana Pembangunan
Tembok Penahan Tanah (TPT) Jalan Dusun Balong yang Berlokasi di
Dusun Balong RT 05 RW 02 Desa Sirnajaya Kecamatan Rajadesa
Kabupaten Ciamis, dengan volume : P = 76 m, T = 6 m, L = 0,80 m,
yang dapat kami sampaikan agar menjadi maklum dan mohon maaf
atas segala kekurangan baik dalam penyusunan dan penyajian proposal
ini, besar harapan kami semoga Bapak dapat mengabulkan
permohonan ini.

Sirnajaya, 02 Desember 2019

KepalaDesaSirnajaya

ANADA, S.IP
 POTO 0 % TPT JALAN BALONG LANDEUH
DUSUN BALONG
DESA SIRNAJAYA KECAMATAN RAJADESA KABUPATEN CIAMIS
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
KECAMATAN RAJADESA
KEPALA DESA SIRNAJAYA
Jalan Raya SirnajayaNomor 3325 TeleponNomor ………Kode Pos 46254

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 613.34/26/ Ekbang

Yang bertanda tangan dibawah :

N a m a : ANADA. S.IP
Jabatan : Kepala Desa Sirnajaya
Alamat : Dusun Cibulakan RT 06/02 Desa Sirnajaya,
Kecamatan Rajadesa, Kabupaten Ciamis.

Dalam hal ini kami atas Nama Masyarakat Desa Sirnajaya menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa dalam rangka Pelaksanaan Pembangunan Tembok Penahan
Tanah (TPT) Jalan Dusun Balong yang Berlokasi di Dusun Balong RT 05 RW 02 Desa
Sirnajaya Kecamatan Rajadesa Kabupaten Ciamis, dengan volume : P = 76 m, T = 6 m, L
= 0,80 m, pada prinsipnya masyarakat Desa Sirnajaya mendukung dan sanggup
mengadakan Swadaya dalam bentuk apapun berkaitan dengan kegiatan Pembangunan
tersebut

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan untuk dijadikan
bahan seperlunya.

Sirnajaya, 02 Desember 2020

Kepala Desa Sirnajaya

A N A D A. S.IP
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
KECAMATAN RAJADESA
KEPALA DESA SIRNAJAYA
Jalan Raya SirnajayaNomor 3325 TeleponNomor ………Kode Pos 46254

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 613.34/27/ Ekbang

Yang bertanda tangan dibawah :

N a m a : ANADA. S.IP
Jabatan : Kepala Desa Sirnajaya
Alamat : Dusun Cibulakan RT 06/02 Desa Sirnajaya,
Kecamatan Rajadesa, Kabupaten Ciamis.

Dalam hal ini kami atas Nama Masyarakat Desa Sirnajaya menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa ; setelah Bantuan Keuangan/Dana ini Turun, Insya Alloh
Pembangunan Tembok Penahan Tanah (TPT) Jalan Dusun Balong yang Berlokasi di
Dusun Balong RT 05 RW 02 Desa Sirnajaya Kecamatan Rajadesa Kabupaten Ciamis,
dengan volume : P = 76 m, T = 6 m, L = 0,80 m, akan segera dilaksanakan sesuai
dengan perencanaan yang telah diajukan dan tidak akan menuntut ganti Rugi.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan untuk dijadikan
bahan seperlunya.

Sirnajaya, 02 Desember 2019

Kepala Desa Sirnajaya

A N A D A. S.IP
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
KECAMATAN RAJADESA
KEPALA DESA SIRNAJAYA
Jalan Raya SirnajayaNomor…… TlpNomor …….Kode Pos 46254

KEPUTUSAN KEPALA DESA SIRNAJAYA

KECAMATAN RAJADESA KABUPATEN CIAMIS
NOMOR : 147.2/Kpts.9/2019

TENTANG
PENETAPAN PANITIA PEMBANGUNAN TEMBOK PENAHAN TANAH (TPT),
JALAN BALONG
DESA SIRNAJAYA KECMATAN RAJADESA KABUPATEN CIAMIS

KEPALA DESA SIRNAJAYA

Menimbang : a. bahwau ntuk memperlancar Pelaksanaan Program Pembangunan

Tembok Penahan Tanah (TPT) Jalan Dusun Balong Desa
Sirnajaya, maka perlu dibentuk panitia;
b. bahwa untuk mengukuhkan kelembagaan tersebut di atas
sebagaimana dimaksud padapoin a di atas, maka dipandang
perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala Desa.
Mengingat :
1. Undang-undang Nomor 14 tahun 1950, tentang Pembentukan
Daerah-daerah dalam Lingkungan Provins iJawa Barat;
2. Undang-undangnomor 18 Tahun 2004, Tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-undangan;
3. Undang-undangNomor 32 Tahun 2004 Tentang Pemerintahan
Daerah sebagaimana telah dua kali diubah, terakhir Undang-
undang Nomor 12 tahun 2008 tentang Perubahan Kedua, Atas
Undang-undang Nomor 32 tahun 2004 Tentang Pemerintahan
Daerah;
4. Undang-undang nomor 33 Tahun 2004, tentang Perimbangan
Keuangan antara Pemerintah Pusatdan Pemerintah Daerah;
5. Undang-undang Nomor 15 tahun 2000, tentang Kewenangan
Pemerintah dan Kewenangan Provinsi sebagai Daerah Otonom;
6. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005, tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 nomor 158,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4587);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 73 Tahun 2005 Tentang Kelurahan;
8. Peraturan Presiden Nomor 1 Tahun 2007, tentang Pengesahan
Pengundangandan Penyebarrluasan Peraturan Perundang-
undangan;
9. Peraturan Menteri Dalam Neger iNomor 16 Tahun 2006, tentang
Jenis dan Produk Hukum Daerah;
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 16 Taun 2006 Tentang
Prosedur Penyusunan Produk Hukum Daerah;
11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomro 17 Tahun 2006, Tentang
Lembaran Daerah dan Berita Daerah;
12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 5 Tahun 2007, Tentang
Pedoman Penataan Lembaga Kemasyarakatan;
13. Peraturan Daerah Kabupaten Ciamis Nomr 6 Tahun 2000,
Tentang Tata Cara danTekhnik Penyusunan Rancangan
Peraturan Daerah KabupatenCiamis;
 14. Peraturan Daerah Kabupaten Ciamis Nomor 14 Tahun 2002,
Tentang Pengukuhan Kewenangan Daerah;
15. Peraturan Daerah Kabupaten Ciamis Nomor 9 Tahun 2007,
Tentang Lembaga Kemasyarakatan Desa dan Kelurahan.

Memperhatikan : Hasil Musyawarah antara BPD, Perangkat Desa, Lembaga Desa dan
Tokoh Masyarakat pada Tanggal 30 Oktober 2019 di Aula Desa
Sirnajaya.

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

PERTAMA : Mengangkat Nama-nama yang tercantum dalam lampiran keputusan

Kepala Desa ini menjadi Panitia Pembangunan Tembok Penahan
Tanah ( TPT ) Jalan Dusun Balong Desa Sirnajaya Kecamatan
Rajadesa Kabupaten Ciamis

KEDUA : Kepada yang bersangkutan agar dapat menjalankan tugas pokok

dan fungsinya dengan penuh tanggungjawab, sebaik-baiknya, dan
sejujur-jujurnya

KETIGA : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari ada kekeliruan dalam penetapan
ini, maka akan diadakan peninjauan kembali bila dipelukan.

Tembusan : Ditetapkan di Sirnajaya

Yth. 1. Camat Rajadesa Pada Tanggal 30 Oktober 2019
2. Ketua BPD Desa Sirnajaya Kepala Desa Sirnajaya
3. Ketua LPM Desa Sirnajaya
4. Yang bersangkutan
5. Arsip

A N A D A. S.IP
 Lampiran :KeputusanKepalaDesaSirnajaya
Nomor : 147.2/Kpts.09/Ds/2019
Tanggal : 30 Oktober 2019
Tentang : Penetapan Panitia Pembangunan (TPT)
Jalan Balong Desa Sirnajaya Kecamatan
Rajadesa Kabupaten Ciamis

SUSUNAN PANITIA KEGIATAN PEMBANGUNAN

TEMBOK PENAHAN TANAH ( TPT ) JALAN BALONG DUSUN BALONG
DESA SIRNAJAYA KECAMATAN RAJADESA

PELINDUNG : KEPALA DESA SIRNAJAYA

PENASEHAT : BPD DESA SIRNAJAYA
KETUA : SUHA
SEKRETARIS : NANA SUJANA
BENDAHARA : SRI DAMAYANTI

SEKSI – SEKSI

PEMBANGUNAN : WAWAN
-NASRUDIN
-KARTA
USAHA : DODO
-SUHA
-MAMAT
-YAYAT
HUMAS : DJEDJE SUPARNA
-A.SOBANDI
-MAMAN
PERALATAN : ABDUL
-SOLEH RAHADIATNA
-TOHIR

Sirnajaya, 02 Desember 2019

KepalaDesaSirnajaya

A N A D A. S.IP
 PROPOSAL
PERMOHONAN BANTUAN DANA PEMBANGUNAN
TEMBOK PENAHAN TANAH (TPT)
JALAN DUSUN BALONG LANDEUH
,

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

KECAMATAN RAJADESA DESA SIRNAJAYA