F-1.

05
SURAT PERNYATAAN PERUBAHAN DATA KEPENDUDUKAN
WARGA NEGARA INDONESIA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : ODIN
NIK : 3272041207780001
Alamat rumah : KP.ERANGKUNING. RT. 002/001. DESA SINARLAUT
KEC. AGRABINTA KABUPATEN CIANJUR

Menyatakan bahwa data status kependudukan saya telah berubah, mengenai :

Pendidikan Terakhir
Pekerjaan Agama
Perubahan Lainnya,
Sebutkan. PEMBUATAN KARTU KELUARGA BARU *)

Adapun perubahannya adalah sebagai berikut :

1. Pendidikan Terakhir
Semula : ………………………………………………………………………………………………….
Menjadi : ………………………………………………………………………………………………….
Dasar Perubahan : …………………….. No. : ………………………... Tgl …………………………….

2. Pekerjaan
Semula : ……………………………………… menjadi : …………………………………………….
Dasar Perubahan : ……………………………. No. :………………….. Tgl …………………………...

3. Agama
Semula : ................................................................., menjadi ......................................................
Dasar Perubahan : ......................................................... No. : .................... Tgl ..............................

Perubahan Lainnya, sebutkan . PENGANTIAN TEMPAT DOMISILI

4. Semula : JL. BENTENG TENGAH. RT. 003/002. DESA SUKAKARYA KEC. WARUDOYONG KAB.
SUKABUMI menjadi : KP. ERANGKUNING. RT.002/001 DESA SINARLAUT. KEC. AGRABINTA KAB.
CIANJUR.
Dasar Perubahan : KK No. : 474/09/Pem/I/2021… Tgl. 15 Januari 2021

Terlampir kami sampaikan copy dari berkas-berkas yang terkait dengan perubahan-perubahan
tersebut.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dalam keterangan yang saya
berikan terdapat hal-hal yang tidak berdasarkan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia dikenakan
sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Sinarlaut,15 Januari 2021

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp 6.000,-

ODIN

Keterangan :
*) Perubahan Lainnya ini, juga dapat digunakan untuk merubah data kependudukan yang diakibatkan adanya
kesalahan pada waktu pengisian Formulir Biodata maupun kesalahan pada saat peng-entry-an biodata
penduduk dimaksud.