F-1.

05

SURAT PERNYATAAN PERUBAHAN DATA KEPENDUDUKAN

WARGA NEGARA INDONESIA

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : SUTRISNO
NIK : 3314190605740002
Tanggal Lahir :

Menyatakan bahwa data status kependudukan saya telah berubah mengenai:

Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan Terakhir :
Agama Terakhir :
Perubahan Lainnya,
Sebutkan : Perubahan status perkawinan *)

Adapun perubahannya sebagai berikut:

1. Pendidikan Terakhir
Semula :
Menjadi :
Dasar Perubahan : No : Tgl :

2. Pekerjaan
Semula :
Menjadi :
Dasar Perubahan : No : Tgl :

3. Agama
Semula :
Menjadi :
Dasar Perubahan : No : Tgl :

4. Perubahan Lainnya, sebutkan!

Semula : KAWIN
Menjadi : CERAI HIDUP
Dasar Perubahan : AKTE CERAI No : 1057/ Tgl : 7 Juni 2021
AC2021/
PA.Sr

Terlampir kami sampaikan copy dari berkas-berkas yang terkait dengan perubahan perubahan
tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dalam keterangan
yang saya berikan terdapat hal-hal yang tidak berdasarkan keadaan yang sebenarnya, saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku,

Sragen , 15 Juli 2021

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6.000

SUTRISNO
Keterangan :
*) Perubahan Lainnya ini, juga dapat digunakan untuk merubah data kependudukan yang diakibatkan adanya
kesalahan pada waktu pengisian Formulir Biodata maupun kesalahan pada saat peng-entry-an bidodata penduduk diri
sendiri.