F 1.

06

SURAT PERNYATAAN PERUBAHAN ELEMEN DATA KEPENDUDUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : RIFQI MAZIYANSYAH

NIK : 3302272910890001
Nomor KK : 3302270108180004
Alamat rumah : PURWANEGARA RT 08/03, KEC. PURWOKERTO UTARA, KAB. BANYUMAS,
JAWA TENGAH, 53126
Dengan rincian KK sebagai berikut :

No Nama NIK SHDK Keterangan

1 RIFQI MAZIYANSYAH 3302272910890001 KEPALA KELUARGA
2 ARINI RUFAIDA 3302195303920001 ISTRI
3 AGHITSNA ULYA MAZIYAN 3302276906180002 ANAK
4 MUHAMMAD EMRAN MAZIYANSYAH 3302272810220001 ANAK
5

Menyatakan bahwa data elemen data kependudukan saya dan anggota keluarga saya telah berubah, dengan
rincian :
A. Pendidikan dan pekerjaan
Elemen Data
Pendidikan Terakhir Pekerjaan
No Keterangan
Dasar Dasar
Semula Menjadi Semula Menjadi
Perubahan Perubahan
1
2
3
4 - Belum Sekolah - Belum Bekerja
5

B. Agama dan Perubahan lainnya

Elemen Data
Agama Lainnya, yaitu : Nama Orang Tua Istri*)
No Keterangan
Semul Dasar Dasar
Menjadi Semula Menjadi
a Perubahan Perubahan
1
Ayah: Kasiyati Ayah: Mohamad Alwi Pada KK
lama nama
2
Ibu: Mohamad Alwi Ibu: Kasiyati ayah & ibu
terbalik
3
4 - Islam
5

Terlampir disampaikan fotokopi berkas-berkas yang terkait dengan perubahan elemen data tersebut.
Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dalam keterangan yang saya
berikan terdapat hal-hal yang tidak berdasarkan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Banyumas, ………………………… 20……

Yang membuat pernyataan

Materai
cukup

Keterangan :
*) Perubahan Lainnya ini, juga dapat digunakan untuk merubah data kependudukan yang diakibatkan adanya
kesalahan pada waktu pengisian Formulir Biodata maupun kesalahan pada saat pengentryan biodata
penduduk dimaksud.