F 1.

06

SURAT PERNYATAAN PERUBAHAN ELEMEN DATA KEPENDUDUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : MUHAMMAD TAUFIK HABIBILLAH IBNU AHMAD, S.Tr.T

N IK : 6171032104970009
Nomor KK : 6171031006080013
Alamat rumah : JL. TABRANI AHMAD GG. SERUMPUN NO. 15

dengan rincian KK sebagai berkut:

No Nama NIK SHDK Keterangan

1. AHMADI BUSTAMI, ST 6171031010630017 KEPALA KELUARGA
2. DRA. SUNDUSIANA, S.PD 6171034406680015 ISTRI
3. MUHAMMAD ARIF 6171032911950006 ANAK
HIDAYATULLAH IMAMUL
KHAIRI, S.Tr.T
4. MUHAMMAD TAUFIK 6171032104970009 ANAK PERUBAHAN
HABIBILLAH IBNU AHMAD, DATA
S.Tr.T PENDIDIKAN DAN
PEKERJAAN
5. MUHAMMAD IQBAL FAHLEVI 6171032804050006 ANAK
IBNU AHMAD
6. SITI ROHAYATI 6171036203930014 FAMILI LAIN
7.

Menyatakan bahwa data elemen data kependudukan saya dan anggota keluarga saya telah berubah,
dengan rincian:
A. Pendidikan dan Pekerjaan:
Elemen Data
Pendidikan Terakhir Pekerjaan
No Keterangan
Semula Menjadi Dasar Semula Menjadi Dasar
Perubahan Perubahan
1.
2.
3.
4. DIPLOMA STRATA IJAZAH S2 PELAJAR/MAHASISWA BELUM/TIDAK
IV/STRATA II BEKERJA
I
5.
6.
7.

B. Agama dan Perubahan Lainnya

Elemen Data
Agama Lainnya, yaitu: NAMA
No Keterangan
Semula Menjadi Dasar Semula Menjadi Dasar
Perubahan Perubahan
1.
2.
3.
4. MUHAMMAD MUHAMMAD IJAZAH S2 PENAMBAHAN
TAUFIK TAUFIK GELAR PADA
HABIBILLAH IBNU HABIBILLAH IBNU NAMA
AHMAD, S.Tr.T AHMAD, S.Tr.T.,
M.Tr.T.
5.
6.
7.
Terlampir disampaikan fotokopi berkas-berkas yang terkait dengan perubahan elemen data tersebut.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dalam keterangan yang saya berikan
terdapat hal-hal yang tidak berdasarkan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

PONTIANAK, 23 AGUSTUS 2022

Yang membuat pernyataan,

Materai
Cukup

MUHAMMAD TAUFIK HABIBILLAH IBNU AHMAD, S.Tr.T

Keterangan :
*) Perubahan Lainnya ini, juga dapat digunakan untuk merubah data kependudukan yang diakibatkan adanya
kesalahan pada waktu pengisian Formulir Biodata maupun kesalahan pada saat peng-entry-an biodata penduduk
dimaksud.