Scribd
Unggah
395 tayangan1 halaman

Perubahan Elemen Data Kependudukan

Surat pernyataan perubahan data kependudukan oleh Rasmidi menyatakan perubahan pendidikan, pekerjaan, agama dan tanggal lahirnya beserta alasan perubahan. Surat ini disediakan untuk memperbarui data kependudukan setelah terjadi perubahan.

Diunggah oleh

SUPRI YADI
Hak Cipta
© © All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd
395 tayangan1 halaman

Perubahan Elemen Data Kependudukan

Surat pernyataan perubahan data kependudukan oleh Rasmidi menyatakan perubahan pendidikan, pekerjaan, agama dan tanggal lahirnya beserta alasan perubahan. Surat ini disediakan untuk memperbarui data kependudukan setelah terjadi perubahan.

Diunggah oleh

SUPRI YADI
Hak Cipta
© © All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd

F 1.

06
SURAT PERNYATAAN PERUBAHAN ELEMEN DATA KEPENDUDUKAN

Yang bertandatangan di bawah ini :


Nama lengkap : RASMIDI
NIK : 3326041310880001
Nomor KK : 3326041012120001
Alamat rumah : GUMELEM RT/RW : 001/001 KEC. PETUNGKRIYONO KAB. PEKALONGAN
dengan rincian KK sebagai berikut :

No 1. Nama NIK SHDK Keterangan


2. RASMIDI 3326041310880001 01
3.
4.
5.
6.
7.
Menyatakan bahwa data elemen data kependudukan saya dan anggota keluarga saya telah
berubah, dengan rincian :
A. Pendidikan dan Pekerjaan :
Elemen Data
No Pendidikan Terakhir Pekerjaan Keterangan
Menjadi Dasar Menjadi Dasar
Semula Semula
Perubahan Perubahan
1. SD SLTA IJAZAH TERAKHIR
2.
3.
4.
5.
6.
7.

B. Agama dan Perubahan Lainnya


Elemen Data
No Agama Lainnya, yaitu Tanggal Lahir*) Keterangan
Menjadi Dasar Menjadi Dasar
Semula Semula
Perubahan Perubahan
1. 28-10-1988 13-10-1988 Kesalahan Peng-entry-an
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Terlampir disampaikan fotokopi berkas - berkas yang terkait dengan perubahan elemen data tersebut.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dalam keterangan yang saya berikan
terdapat hal-hal yang tidak berdasarkan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai
ketentuan perundang-undangan yang berlaku
Petungkriyono, 17 Maret 2023
Yang membuat pernyataan,

Materai
10.000
RASMIDI

Keterangan :
*) Perubahan Lainnya ini, juga dapat digunakan untuk merubah data kependudukan yang
diakibatkan adanya kesalahan pada waktu pengisian Formulir Biodata maupun
kesalahan pada saat peng-entry-an biodata penduduk dimaksud

Anda mungkin juga menyukai