Scribd
Unggah
372 tayangan1 halaman

Formulir 1.06

Surat pernyataan ini digunakan untuk melaporkan perubahan data kependudukan seperti pendidikan, pekerjaan, agama, dan lainnya bagi seseorang dan anggota keluarganya. Surat ini berisi identitas pembuat pernyataan, rincian anggota keluarga, perubahan data yang dilaporkan beserta dasar hukum perubahan, serta pernyataan bahwa informasi yang diberikan adalah benar.

Diunggah oleh

Khairul Daka
Hak Cipta
© © All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online di Scribd
372 tayangan1 halaman

Formulir 1.06

Surat pernyataan ini digunakan untuk melaporkan perubahan data kependudukan seperti pendidikan, pekerjaan, agama, dan lainnya bagi seseorang dan anggota keluarganya. Surat ini berisi identitas pembuat pernyataan, rincian anggota keluarga, perubahan data yang dilaporkan beserta dasar hukum perubahan, serta pernyataan bahwa informasi yang diberikan adalah benar.

Diunggah oleh

Khairul Daka
Hak Cipta
© © All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online di Scribd

F 1.

06

SURAT PERNYATAAN PERUBAHAN ELEMEN DATA KEPENDUDUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………………………..


NIK : …………………………………………………………………………………………………..
Nomor KK : …………………………………………………………………………………………………..
Alamat rumah : …………………………………………………………………………………………………..

Dengan rincian KK sebagai berikut :


NO Nama NIK SHDK Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Menyatakan bahwa data elemen data kependudukan saya anggota sekeluarga saya telah berubah,
Dengan rincian :
A. Pendidikan dan Pekerjaan :
Elemen Data
Pendidikan terakhir Pekerjaan
No Keterangan
Semula Menjadi Dasar Semula Menjadi Dasar
Perubahan Perubahan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

B. Agama dan perubahan Lainnya


Elemen Data
Agama Lainnya, yaitu……………………………. *) Keterangan
No
Semula Menjadi Dasar Semula Menjadi Dasar
Perubahan Perubahan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Terlampir disampaikan fotokopi berkas-berkas yang terkait dengan perubahan elemen data tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila daam keterangan yang saya berikan terdapat hal-hal yang
tidak berdasarkan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuaiketentuan peraturan perundangan-undangan yang
berlaku.

….…………………………… ,………………………….20……….

Yang membuat pernyataan,

Matera
i Cukup

__________________________

Keterangan :
*) Perubahan lainnya ini, juga dapat digunakan untuk merubah data kependudukan yang diakibatkan adanya kesalahan pada waktu
pengisian Formulir Biodata maupunkesalahan pada saat peng-entry-an biodata penduduk dimksud.

Anda mungkin juga menyukai