F1.

06

SURAT PERNYATAAN PERUBAHAN ELEMEN DATA

KEPENDUDUKAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Asma Jaufani
NIK : 1471116305000041
Nomor KK : 1471112003080029
Alamat Rumah : Jl.Rokan Jaya RT 002 RW 003, Labuh Baru Barat, Payung Sekaki, Pekanbaru

Dengan rincian KK sebagai berikut :

Status Hubungan Dalam
No Nama NIK Keluarga Keterangan
1 Asma Jaufani 1471116305000041 Anak Perubahan Data Pendidikan &
Tanggal Lahir
2 Akmala Istianah Salsabila 1471114406030021 Anak Perubahan Data Pendidikan & Nama
3 Muhammad Al Faruk 1471111808050004 Anak Perubahan Data Pendidikan, Nama &
Tanggal Lahir
4 Ulinuha Al Ghosy 1471111411070022 Anak Perubahan Data Pendidikan, Nama &
Tanggal Lahir
Menyatakan bahwa data elemen data kependudukan saya dan anggota keluarga saya telah berubah, dengan rincian:

A. Pendidikan dan Pekerjaan

Elemen Data
No Pendidikan Akhir Pekerjaan Keterangan
Semula Menjadi Dasar Perubahan Semula Menjadi Dasar Perubahan
1 Belum Tamat SD Mahasiswa Ijazah SMA
2 Belum Tamat SD Mahasiswa Ijazah SMA
3 Belum Sekolah Pelajar SMA Ijazah SMP
4 Belum Sekolah Pelajar SMA Ijazah SMP
B. Agama dan Perubahan Lainnya
Elemen Data
No Agama Lainnya : Nama & Tanggal Lahir *) Keterangan
Semula Menjadi Dasar Semula Menjadi Dasar Perubahan
Perubahan
1 23 – 05 – 2000 23 – 05 – 2001 Akte Kelahiran
2 Akmala Istianah Salsabila Akmala Istiana Salsabila Akte Kelahiran
3 Muhammad Al Faruk Muhammad Al-Faruqi
Akte Kelahiran
18 – 08 – 2005 17 – 08 – 2005
4 Ulinuha Al Ghosy Ulin Nuha Al-Ghozi
Akte Kelahiran
14 – 11 – 2007 13 – 11 – 2007
Terlampir disampaikan fotocopi berkas - berkas yang terkait dengan perubahan elemen data tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dalam keterangan yang saya
berikan terdapat hal-hal yang tidak berdasarkan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia dikenakan
sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pekanbaru, 2 Desember 2022

Yang membuat pernyataan,

Asma Jaufani
Keterangan :
*) Perubahan Lainnya ini, juga dapat digunakan untuk merubah data kependudukan yang diakibatkan adanya
kesalahan pada waktu pengisian Formulir Biodata maupun kesalahan pada saat peng-entry-an biodata penduduk
dimaksud