KECAMATAN SIDUA’ORI
DESA MONDROWE
Jalan : Lahusa – Gomo Km 12
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Hoya Kecamatan Sidua’ori
Kabupaten Nias Selatan dengan ini menerangkan bahwa:
1. Nama :
NIK :-
Tempat tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Hilindrekha Desa Hoya Kecamatan Sidua’ori Kabupaten Nias
Selatan
Dengan ini menerangkan nama tersebut di atas adalah benar warga Desa Hoya
Kecamatan Sidua’ori Kabupaten Nias Selatan yang saat ini sudah pindah domisili di
Kelurahan Gundali 2 Kecamatan Berastagi Kabupaten Karo.
Untuk itu kami Kepala Desa Hoya memohon kepada pamong/pejabat setempat untuk
dapat memberikan izin dan memberikan pelayanan kebutuhan administrasi kependudukan
kepada warga kami untuk berdomisili di alamat tersebut.
Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk
dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.