PEMERINTAH KABUPATEN NIAS SELATAN

KECAMATAN SIDUA’ORI
 
DESA MONDROWE
Jalan : Lahusa
 – 
 Gomo Km 12
SURAT KETERANGAN PINDAH
 NOMOR: 470/ /MDW/V/2017
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Hoya Kecamatan
Sidua’ori
Kabupaten Nias Selatan dengan ini menerangkan bahwa: 1.
 
 Nama :  NIK : - Tempat tanggal lahir : Jenis Kelamin : Agama : Kristen
Protestan Pekerjaan : Petani/Pekebun Status Perkawinan : Kawin Alamat
: Hilindrekha Desa Hoya Kecamatan Sidua’ori Kabupaten Nias
 Selatan Dengan ini menerangkan nama tersebut di atas adalah benar
warga Desa Hoya
Kecamatan Sidua’ori Kabupaten Nias Selatan yang saat ini sudah pindah
domisili di
Kelurahan Gundali 2 Kecamatan Berastagi Kabupaten Karo. Untuk itu
kami Kepala Desa Hoya memohon kepada pamong/pejabat setempat
untuk dapat memberikan izin dan memberikan pelayanan kebutuhan
administrasi kependudukan kepada warga kami untuk berdomisili di
alamat tersebut. Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat dengan
sebenar-benarnya dan untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.
Mondrowe, 08 Desember 2016 Kepala Desa Mondrowe,