PEMERINTAH KABUPATEN LABUHAN BATU

KECAMATAN BILAH HILIR

DESA NEGERI LAMA SEBERANG
SEKRETARIAT : JALAN MASJID NURUL HUDA NO. 04 KODE POS 21471

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 472.12/ /SK/NLS/2022
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SUPARNO. Amd
Jabatan : Kepala Desa Negeri Lama Seberang
Kecamatan Bilah Hilir, Kabupaten Labuhanbatu
Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa seorang Warga Negara Indonesia bernama sebagai
berikut :
Nama : NGADIMIN
Umur Meninggal : 68 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Dusun Blok III Desa Negeri Lama Seberang
Kecamatan Bilah Hilir, Kabupaten Labuhanbatu.

Nama tersebut diatas adalah benar Penduduk Desa Negeri Lama Seberang, Kecamatan Bilah Hilir
Kabupaten Labuhanbatu. Dan diterangkan bahwa nama tersebut di atas Meninggal Dunia pada :

Hari : Selasa
Tanggal : 6 Desember 2022
Disebabkan : Sakit

Demikianlah surat keterangan ini di perbuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya,
dan apabila terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Negeri Lama Seberang, 20 Desember 2022

KEPALA DESA
NEGERI LAMA SEBERANG

SUPARNO. Amd
 PEMERNTAHAN KABUPATEN LABUHAN BATU
KECAMATAN BILAH HILIR
DESA NEGERI LAMA SEBERANG
SEKRETARIAT : JALAN MASJID NURUL HUDA NO. 04 KODE POS 21471

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 472.12/ /SK/NLS/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AHMAD AKHYAR
Jabatan : Kepala Desa Negeri Lama Seberang
Kecamatan Bilah Hilir, Kabupaten Labuhanbatu.

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa seorang Warga Negara Indonesia bernama sebagai
berikut :
Nama : SUMARDI
Umur Meninggal : 68 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Dusun Blok IV, Desa Negeri Lama Seberang
Kecamatan Bilah Hilir, Kabupaten Labuhanbatu.

Nama tersebut diatas adalah benar Penduduk Desa Negeri Lama Seberang, Kecamatan Bilah Hilir
Kabupaten Labuhanbatu. Dan diterangkan bahwa nama tersebut di atas Meninggal Dunia pada :

Hari : Kamis
Tanggal : 15 April 2021
Di Sebabkan : Sakit

Demikianlah surat keterangan ini di perbuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya,
dan apabila terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Negeri Lama Seberang,4 Juni 2021

Mengetahui :
CAMAT BILAH HILIR KEPALA DESA
NEGERI LAMA SEBERANG

BANGUN SIREGAR S.Pd

PENATA TK-I AHMAD AKHYAR
NIP. 19700906 199702 1 003
 PEMERNTAHAN KABUPATEN LABUHAN BATU
KECAMATAN BILAH HILIR
DESA NEGERI LAMA SEBERANG
SEKRETARIAT : JALAN MASJID NURUL HUDA NO. 04 KODE POS 21471

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 472.12/ /SK/NLS/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AHMAD AKHYAR
Jabatan : Kepala Desa Negeri Lama Seberang
Kecamatan Bilah Hilir, Kabupaten Labuhanbatu.

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa seorang Warga Negara Indonesia bernama sebagai
berikut :
Nama : NYONO
Umur Meninggal : 71 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Alamat : Dusun Purwosari, Desa Negeri Lama Seberang
Kecamatan Bilah Hilir, Kabupaten Labuhanbatu.

Nama tersebut diatas adalah benar Penduduk Desa Negeri Lama Seberang, Kecamatan Bilah Hilir
Kabupaten Labuhanbatu. Dan diterangkan bahwa nama tersebut di atas Meninggal Dunia pada :

Hari : Sabtu
Tanggal : 12 Desember 2020
Di Sebabkan : Sakit

Demikianlah surat keterangan ini di perbuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya,
dan apabila terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Negeri Lama Seberang, 4 Juni 2021

KEPALA DESA
NEGERI LAMA SEBERANG

AHMAD AKHYAR
 PEMERNTAHAN KABUPATEN LABUHAN BATU
KECAMATAN BILAH HILIR
DESA NEGERI LAMA SEBERANG
SEKRETARIAT : JALAN MASJID NURUL HUDA NO. 04 KODE POS 21471

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 474/ /SK/NLS/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AHMAD AKHYAR
Jabatan : Kepala Desa Negeri Lama Seberang
Kecamatan Bilah Hilir, Kabupaten Labuhanbatu.

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa seorang Warga Negara Indonesia bernama sebagai
berikut :

Nama : JOYO DIMEJO

Umur : 80 Tahun
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Status perkawinan : Cerai Mati
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Purwosari, Desa Negeri Lama Seberang
Kecamatan Bilah Hilir, Kabupaten Labuhanbatu.

Nama tersebut diatas adalah benar Penduduk Desa Negeri Lama Seberang, Kecamatan Bilah Hilir
Kabupaten Labuhanbatu. Dan diterangkan bahwa nama tersebut di atas Meninggal Dunia pada :

Hari : Minggu
Tanggal : 24-12-2017
Di Sebabkan : Sakit

Demikianlah surat keterangan ini di perbuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya,
dan apabila terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Negeri Lama Seberang, 03 Januari 2018

KEPALA DESA
NEGERI LAMA SEBERANG
 AHMAD AKHYAR

PEMERNTAHAN KABUPATEN LABUHAN BATU

KECAMATAN BILAH HILIR
DESA NEGERI LAMA SEBERANG
SEKRETARIAT : JALAN MASJID NURUL HUDA NO. 04 KODE POS 21471

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 474/ /SK/NLS/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AHMAD AKHYAR
Jabatan : Kepala Desa Negeri Lama Seberang
Kecamatan Bilah Hilir, Kabupaten Labuhanbatu.

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa seorang Warga Negara Indonesia bernama sebagai
berikut :
Nama : ZULPAN DALIMUNTHE
Umur : 68 Tahun
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Status perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kampung Baru G.Besi Tanjung Balai

Dan perlu diterangkan bahwa nama tersebut di atas Meninggal Dunia pada :

Hari : Kamis
Tanggal : 10-05-2014
Di Sebabkan : Sakit Komplikasi

Demikianlah surat keterangan ini di perbuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya,
dan apabila terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Negeri Lama Seberang, 17 Mei 2017

KEPALA DESA
NEGERI LAMA SEBERANG

AHMAD AKHYAR
 PEMERNTAHAN KABUPATEN LABUHAN BATU
KECAMATAN BILAH HILIR
DESA NEGERI LAMA SEBERANG
SEKRETARIAT : JALAN MASJID NURUL HUDA NO. 04 KODE POS 21471

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 474/ /SK/NLS/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AHMAD AKHYAR
Jabatan : Kepala Desa Negeri Lama Seberang
Kecamatan Bilah Hilir, Kabupaten Labuhanbatu

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa seorang Warga Negara Indonesia bernama sebagai
berikut :
Nama : MASNAH RAMBE
Umur : 89 Tahun
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Status perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Sidorejo I, Desa Negeri Lama Seberang
Kecamatan Bilah Hilir, Kabupaten Labuhanbatu.

Nama tersebut diatas adalah benar Penduduk Desa Negeri Lama Seberang, Kecamatan Bilah Hilir
Kabupaten Labuhanbatu. Dan diterangkan bahwa nama tersebut di atas Meninggal Dunia pada :
Hari : Selasa
Tanggal : 16-05-2017
Di Sebabkan : Sakit Komplikasi
- Dan perlu kami terangkan bahwa benar nama tersebut di atas di kebumikan pada hari
Rabu tanggal 17-05-2017 di Desa Negeri Lama Seberang, Kec.Bilah Hilir.

Demikianlah surat keterangan ini di perbuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya,
dan apabila terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Negeri Lama Seberang, 17 Mei 2017

KEPALA DESA
NEGERI LAMA SEBERANG
 AHMAD AKHYAR

PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU

KECAMATAN BILAH HILIR
DESA NEGERI LAMA SEBERANG
SEKRETARIAT JL. MASJID NURUL HUDA NO. 04 KODE POS 21471

SURAT KETERANGAN
Nomor : 475/ /SK/NLS/2016

Kepala Desa Negeri Lama Seberang Kecamatan Bilah Hilir Kabupaten Labuhanbatu, dengan ini
menerangkan sesungguhnya bahwa :

-Nama : MARIYAM
-Tempat/Tgl. Lahir : Negeri Lama Seberang, 14-07-1968
-Jenis Kelamin : Perempuan
-Bangsa/Agama : Indonesia / Islam
-Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
-Alamat : Dusun Sidorejo I, Desa Negeri Lama Seberang
Kecamatan Bilah Hilir, Kabupaten Labuhanbatu.

Adalah Benar bahwa nama tersebut diatas statusnya adalah janda dan belum pernah menikah
dengan siapapun sampai saat ini, disebabkan suaminya telah meninggal dunia sejak tahun 2015.

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan atas permintaannya sendiri
agar dapat dipergunakan seperlunya, dan apabila terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Negeri Lama Seberang, 30 Maret 2016

KEPALA DESA
NEGERI LAMA SEBERANG

AHMAD AKHYAR
 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU
KECAMATAN BILAH HILIR
DESA NEGERI LAMA SEBERANG
SEKRETARIAT JL. MASJID NURUL HUDA NO. 04 KODE POS 21471

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 475/ /SKU/NLS/2016

Kepala Desa Negeri Lama Seberang Kecamatan Bilah Hilir Kabupaten Labuhanbatu, dengan ini
menerangkan sesungguhnya bahwa :

-Nama : MARIYAM
-Umur : 48 Tahun
-Jenis Kelamin : Perempuan
-Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
-Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
-Tempat tinggal : Desa Negeri Lama Seberang
Dusun : Sidorejo I
Kecamatan : Bilah Hilir
Kabupaten : Labuhanbatu

Adalah Benar Penduduk Desa Negeri Lama Seberang Kecamatan Bilah Hilir, Kabupaten
Labuhanbatu dan Mempunyai Usaha :

-Pokok : Kedai Sembako

-Sampingan : Petani / Pekebun Sawit

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan atas permintaannya sendiri
agar dapat dipergunakan seperlunya, dan apabila terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Negeri Lama Seberang

Pada Tanggal : 30 Maret 2016

KEPALA DESA
NEGERI LAMA SEBERANG

AHMAD AKHYAR
 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU
KECAMATAN BILAH HILIR
DESA NEGERI LAMA SEBERANG
SEKRETARIAT JL. MASJID NURUL HUDA NO. 04 KODE POS 21471

SURAT KETERANGAN
Nomor : 475/ /SK/NLS/2022

Pj.Kepala Desa Negeri Lama Seberang Kecamatan Bilah Hilir Kabupaten Labuhanbatu, dengan
ini menerangkan sesungguhnya bahwa :

-Nama : ENDI SUNJAIYINI

-Tempat/Tgl. Lahir : Negeri Lama Seberang, 19-01-1996
-Jenis Kelamin : Laki-Laki
-Bangsa/Agama : Indonesia / Islam
-Pekerjaan : Wiraswasta
-Alamat : Desa Sontang, Kec.Bonai Darussalam Kab. Rokan Hulu

Adalah Benar bahwa nama tersebut diatas adalah Cucu Kandung dari Warga Desa Negeri Lama
Seberang yang telah meninggal bernama :
- Nama : NGATMINI
- Hari : Senin
- Tanggal : 27 Juni 2022
- Tutup Usia : 67 Tahun
- Disebabkan : Sakit
- Dikebumikan di Desa Negeri Lama Seberang pada Hari Rabu tanggal 28 Juni 2022.

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan atas permintaannya sendiri
agar dapat dipergunakan seperlunya, dan apabila terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.
Negeri Lama Seberang, 28 Juni 2022

Pj.KEPALA DESA
NEGERI LAMA SEBERANG

SURATMAN. SE
NIP. 19681208 200906 1008
 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU
KECAMATAN BILAH HILIR
DESA NEGERI LAMA SEBERANG
SEKRETARIAT JL. MASJID NURUL HUDA NO. 04 KODE POS 21471

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 472.12/ /SK/NLS/2020

Kepala Desa Negeri Lama Seberang Kecamatan Bilah Hilir Kabupaten Labuhanbatu, dengan ini
menerangkan sesungguhnya bahwa :

-Nama : PARNO
-Umur : 61 Tahun
-Jenis Kelamin : Laki-Laki
-Bangsa/Agama : Indonesia / Islam
-Pekerjaan : Petani/Pekebun
-Alamat : Desa Sei Tampang Kec. Bilah Hilir

Dan Perlu diterangkan bahwa nama tersebut diatas Meninggal Dunia Pada :
- Hari : Senin
- Tanggal : 15 Januari 2018
- Disebabkan : Sakit
- Dikebumikan di Desa Negeri Lama Seberang pada Hari Rabu tanggal 15 Januari 2018.

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan atas permintaannya sendiri
agar dapat dipergunakan seperlunya, dan apabila terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.
Negeri Lama Seberang, 11 Mei 2020

KEPALA DESA
NEGERI LAMA SEBERANG

AHMAD AKHYAR

PEMERINTAH KABUPATEN LABUHAN BATU

KECAMATAN BILAH HILIR
 DESA NEGERI LAMA SEBERANG
SEKRETARIAT : JALAN MASJID NURUL HUDA NO. 04 KODE POS 21471

SURAT KETERANGAN
Nomor : 472.12/ /SK/NLS/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AHMAD AKHYAR
Jabatan : Kepala Desa Negeri Lama Seberang
Kecamatan Bilah Hilir, Kabupaten Labuhanbatu
Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa seorang Warga Negara Indonesia bernama sebagai
berikut :
Nama : ABDUL MUIS
Umur : 41 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Dusun I Komplek PT.Socfindo Desa Martebing
Kecamatan Dolok Masihul, Kabupaten Serdang Bedagai

Pada tanggal 23 Maret 2021 Mertua dari nama tersebut di atas yang bernama MUJARODA Meninggal
Dunia pada taggal 23 Maret 2021 di Dusun Lengkok Desa Negeri Lama Seberang Kecamatan Bilah Hilir
Kabupaten Labuhanbatu.

Demikianlah surat keterangan ini di perbuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya,
dan apabila terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Negeri Lama Seberang, 26 Maret 2021

KEPALA DESA
NEGERI LAMA SEBERANG

AHMAD AKHYAR