Surat Pernyataan

Izin Mengikuti Kegiatan ST2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………
Instansi Tempat Bekerja : ………………………………………………
Alamat : ………………………………………………
………………………………………………
Dalam hal ini disebut sebagai Pihak Pertama

Dengan ini memberikan izin secara penuh kepada :

Nama : ………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………
Instansi Tempat Bekerja : ………………………………………………
Alamat : ………………………………………………
………………………………………………
Dalam hal ini bertindak sebagai atas nama sendiri yang selanjutnya akan disebut sebagai
Pihak Kedua

untuk dapat mengikuti kegiatan lapangan Sensus Pertanian 2023 yang diselenggarakan oleh
BPS Kabupaten Labuhanbatu pada Bulan Juni-Juli 2023 dan memprioritaskan kegiatan
Sensus Pertanian 2023 menjadi prioritas pertama dibandingkan dengan kegiatan lain yang
menjadi tanggung jawab
Demikian surat pernyataan ini dibuat tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

…………, ……Maret 2023

Pihak Pertama Pihak Kedua

………………………… …………………………..