Bandung, ……November 2023

Perihal : Permohonan Ijin Tidak Mengikuti Kepaniteraan

Kepada,
Kepala Bagian …………………………………
dr. ………………………………………………
Di
Tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :…………………………………………
Nrp :…………………………………………
Stase / Bagian :…………………………………………
Periode kepaniteraan : ………….…… s/d…………………..

Bersama ini mengajukan permohonan ijin tidak mengikuti kegiatan kepaniteraan

selama …… hari, dari tanggal ……..………………. s/d ………………….……. 2023
karena ……………………………………...………………………………………………….

Demikian surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan atas izin yang diberikan
saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

(………………..…………)

Tembusan :

1. Ketua Komkordik RS.Immanuel

2. Ketua P2D Fakultas Kedokteran UKM

(Catatan : silahkan lampirkan surat bukti ijin, misalnya surat keterangan sakit/rawat inap, undangan
pernikahan, dan lain-lain)