SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS KABUPATEN SUBANG

UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………..
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………, …………………………/……… Tahun
Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS berdasarkan Pengumuman Seleksi
Calon KPPS Kabupaten Subang Kecamatan Tambakdahan Desa Gardumukti Nomor :
1090/PP.04.1-Pu/3213/2023 tanggal 11 Desember 2023.
Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal 72
Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.

Gardumukti, ..... Desember 2023

Pendaftar,

(……………………………..................)