SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA KELOMPOK PENYELENGGARA

PEMUNGUTAN SUARA (KPPS) KABUPATEN KUNINGAN
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………, …………………………/……… Tahun
Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS di Desa Kertawangunan
Kecamatan Sindangagung Kabupaten Kuningan berdasarkan Pengumuman
Seleksi Calon Anggota KPPS oleh PPS Kelurahan/Desa …………. Nomor : 75
/PP.04.1-PU/3208/31.2007/2023 tertanggal 11 Desember 2023.

Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.
Kuningan, .…. Desember 2023

Pendaftar,

(………………………………)