. a PERTAMINA f PHE OSES PERNYATAAN DALAM KONDISI SEHAT UNTUK BEKERJA NAMA BERANGKAT TGL: USIA LOKASI TUJUAN PERUSAHAAN NO. PASSPOR HSE: Mohon memberi tanda pada jawaban yang sesuai No PERNYATAAN YA__| TIDAK Saya menyatakan pada saat ini saya SEHAT untuk 1 | berangkat kerja ke wilayah operasional PHE OSES, >) Save JIDAK menjalani perawatan medis cli rumah sakit selama jadwalistirahat (field breald di rumah. Bila nomor 2 jawabannya TIDAK Lama perawatan....... ae Diagnosis Penyakit menurut Dokter : Obat-obat yang masih harus dikonsumsi: (tuliskan apa saja) 3 diabetes, penyakit jantung, dan stroke. Bila nomor 3 jawabannya TIDAK: Tuliskan Diagnosis Penyakut menurut Dokter:.... 0-0 Obat yang dikonsumsi seat ini Jumiah Obat yang sava bawa sesuai jumlah hari kerja sava 4_| Sava TIDAK dalam pengaruh Narkoba dan Alkohol. Saya JIDAK mengkonsumsi obat-obat tertentu saat ini (contoh: obat maag, asma, dil). Bila no. 5 jawabannya TIDAK: Tuliskan nama obat Anda lengkap, make saya bersedia menerime sanksi untuk dipulangkan dan atau mendapatkan sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku di PHE OSES Jakarta, a Tanda Tangan dan Nama Lengkep Fetugas,