SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS KABUPATEN HALMAHERA UTARA

UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………..
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………, …………………………/…… Tahun
Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
…………………………………………………………….....
dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS di Desa
……................... berdasarkan Pengumuman Seleksi KPPS KPU Kabupaten
Halmahera Utara Nomor 182/PP.04.1-Pu/8203/4/2023 tanggal 11
Desember 2023.
Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk
memenuhi ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017
tentang Pemilihan Umum.
……………, ….…………. 2023
Pendaftar,

(……………….......……………)