FORMULIR PENDAFTARAN TIM PUSINFO MASA BAKTI 2023
PRAMUKA MAN 2 DELI SERDANG
1. Nama
2. Kelas
3.Status Dikelas
4. Jenis Kelamin
5. Tempat/Tanggal Lahir
6. Anak ke
7. Alamat
8. Nama Orangtua
9.Pekerjaan Orangtua
10. Riwayat Penyakit
11. Motto Hidup
12. Alasan
13. Bakat dan Hobi
14. Organisasi yang Diikuti
15.Prestasi
a. Akademik
b. Nonakademik
3x4
:..................................................................................
:..................................................................................
:..................................................................................
:..................................................................................
:..................................................................................
:..................................................................................
:..................................................................................
:..................................................................................
:..................................................................................
:..................................................................................
:..................................................................................
:..................................................................................
:..................................................................................
:..................................................................................
:..................................................................................
:..................................................................................
....................................................................................
:..................................................................................
....................................................................................
Lubuk Pakam,….Januari 2023
………………………………..
 GERAKAN PRAMUKA DELI SERDANG
GUGUSDEPAN 16.011 – 16.012
BERPANGKALAN MAN 2 DELI SERDANG
Jalan Karya Agung Komplek Pemkab Deli Serdang Kode Pos 20514

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :..............................................................................

No.HP :..............................................................................
Alamat :..............................................................................

Selaku Orang Tua dari anak saya:

Nama :..............................................................................
Kelas :..............................................................................

Dengan ini mengizinkan anak saya untuk mengikuti persyaratan menjadi Tim
Pusinfo. Demikian surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan
seperlunya

Lubuk Pakam,…. Januari 2023

Orang Tua/Wali

…………………………
 SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :......................................................................
Wali kelas dari :......................................................................

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama :......................................................................
Kelas :......................................................................

Sepanjang pengamatan / pemantauan saya, peserta didik tersebut selama dalam pendidikan,
berkelakuan baik dan tidak terlibat dalam penyalahgunaan obat obatan terlarang / Narkoba.
Demikian keterangan ini dibuat untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Lubuk Pakam,…. Januari 2023

Wali Kelas

…………………………
 SURAT PERJANJIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Kelas :

Dengan ini menyatakan Siap dan Bersedia :

1. Bertanggung jawab penuh atas kepengurusan menjadi tim pusinfo
2. Apabila berhenti ditengah masa jabatan, maka siap menerima sanksi dan
mengembalikan fasilitas yang diberikan ambalan
3. Tidak akan menjabat sebagai BPH di organisasi lain
4. Lebih mendahulukan kepentingan organisasi, kecuali dalam keadaan mendesak

Demikian surat perjanjian ini dibuat dengan benar dalam keadaan sadar serta penuh
tanggung jawab dan tidak dibawah ancaman atau paksaan dari pihak manapun

Lubuk Pakam,…. Januari 2023

…………………………