PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN

KECAMATAN DAHA BARAT

DESA BAJAYAU LAMA
Alamat : Jl .Bajayau Lama Rt 03 Rk II Kode Pos 71254

SURAT KETERANGAN RIWAYAT HIDUP

NOMOR: 145 /038/KDBL

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Bajayau Lama Kecamatan Daha
Barat Kabupaten Hulu Sungai Selatan menerangkan bahwa:

Nama : BADAR (alm)

NIK :-
No.KK :-
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat tanggal lahir : Bajayau Lama, 01-07-1951
Pekerjaan :-
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
Alamat : Desa Bajayau Lama.Rt 04 Rk II Kec. Daha Barat Kab.HSS

Adalah warga Desa Bajayau Lama yang Benar-benar bertempat tinggal di Desa
Bajayau Lama.Rt 04 Rk II Kec. Daha Barat Kab.HSS.

Demikian Surat Keterangan Lahir ini dibuat dan diberikan pada yang bersangkutan
agar dapat diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bajayau Lama, 09 Maret 2020

Kepala Desa Bajayau Lama

MUHAMMAD ZAINI