Hal : Permohonan bantuan Lansia

Sei Ranyah Mudik, Maret 2022

Kepada Yth,
Ketua BAZNAS Pasaman
Di
Lubuk Sikaping

Assalaumu’alakum Wr.Wb.
Kami mendoakan semoga Bapak dalam keadaan sehat dan diberikan Allah SWT.
Keberkahan dan dimudahkan urusan serta sukses dalam berktifitas sehari-hari amin.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUCHKTAR BUCHARI

Umur : 76 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Jorong II Koto Rajo, Nagari Koto Rajo
Kecamatan Rao Utara

Dengan ini saya bermohon kepada Bapak, kiranya Bapak memberikan bantuan
LANSIA.
Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan :
1. Surat Permohonan
2. Surat Kurang Mampu dari Wali Nagari
3. Foto kopi KTP dan KK

Demikian yang dapat saya sampaikan, semoga Bapak mengabulkan permohonan

saya, atas perhatiannya saya aturkan terima kasih.

Diketahui oleh: Saya yang memohon

Ka. Jorong II Koto Rajo

KHAIRUL MUKHTAR BUCHARI

Mengetahui :
Camat Rao Utara Wali Nagari Langung

ASRAN, S.Sos IRPAN

NIP. 19700504 200701 1 038
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN
KECAMATAN RAO UTARA
NAGARI KOTO RAJO
Jln. Rao-Gunung Manahan KM. 12 Kode Pos . 26353

SURAT KETERANGAN MISKIN/ KURANG MAMPU

Nomor : 140/ ….. / SKM/ NKR – 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Wali Nagari Koto Rajo Kecamatan Rao Utara
Kabupaten Pasaman menerangkan bahwa :

Nama : MUCHKTAR BUCHARI

NIK : 1308180202460001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tgl. Lahir : Koto Rajo/ 02-02-1946
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Petani/ Pekebun
Alamat : Jorong II Koto Rajo, Nagari Koto Rajo, Kecamatan Rao Utara

Bahwa orang tersebut diatas adalah Penduduk Nagari Koto Rajo Kecamatan Rao
Utara Kabupaten Pasaman, dan menurut sepengetahuan kami orang tersebut di atas adalah
Keluarga miskin/ kurang mampu.

Surat keterangan inidiberikan kepada yang bersangkutan sebagai melengkapi

persyaratan Permohonan Bantuan Biaya Hidup Keluarga Miskin dan Jompo pada Badan
Amil Zakat Nasional (BAZNAS) Kabupaten Pasaman.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana perlunya.

Koto Rajo, Februari 2022

Wali Nagari Koto Rajo

IRPAN, SE