Hal : Permohonan bantuan Biaya Modal Usaha

Koto Rajo, Februari 2022

Kepada Yth,
Ketua BAZNAS Pasaman
Di
Lubuk Sikaping

Assalaumu’alakum Wr.Wb.
Kami mendoakan semoga Bapak dalam keadaan sehat dan diberikan Allah SWT.
Keberkahan dan dimudahkan urusan serta sukses dalam berktifitas sehari-hari amin.
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SAFRI
Umur : 37 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Jorong II Koto Rajo Kenagarian Koto Rajo Kecamatan Rao Utara

Dengan ini saya bermohon kepada Bapak, kiranya Bapak memberikan bantuan
MODAL USAHA.
Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan :
1. Surat Permohonan
2. Foto Copy KK dan KTP
3. Surat Kurang Mampu dari Wali Nagari
4. Surat Keterangan Usaha dari Wali Nagari
5. Surat Keterangan Tidak Menerima Bantuan PKH, BPNT dan Bantuan Lainnya
Dari Dinas Sosial
6. Foto Keadaan Usaha
7. Rancangan Anggaran Usaha
8. Surat Keterangan Jamaan Mesjid
9. No. HP

Demikian yang dapat saya sampaikan, semoga Bapak mengabulkan permohonan

saya, atas perhatiannya saya aturkan terima kasih.

Diketahui oleh: Saya yang memohon

Ka. Jorong II Koto Rajo

KHAIRUL SAFRI
Mengetahui :
Camat Rao Utara Wali Nagari Koto Rajo

ASRAN, S.Sos IRPAN

NIP. 19700504 200701 1 038
 RENCANA ANGGARAN BIAYA

Nama : SAFRI
Alamat : Jorong II Koto Rajo
Jenis Usaha : Ternak Kambing

No Nama Barang Jumlah @ Jumlah

1 Seng 10 Lbr 45.000 450.000
2 Perabung 2 Bh 25.000 50.000
3 Papan 20 Lbr 25.000 500.000
4 Kasou 10 Btg 25.000 250.000
5 Reng 10 Btg 15.000 150.000
6 Tiang 6 Btg 30.000 180.000
7 Paku 3 Kg 20.000 60.000
8 Kambing Jantan 1 Ekor 2.000.000 2.000.000
9 Kambing Betina 2 Ekor 1.000.000 2.000.000
Jumlah 5.640.000

Diketahui oleh: Saya yang memohon

Ka. Jorong II Koto Rajoq

KHAIRUL SAFRI
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN
KECAMATAN RAO UTARA
NAGARI KOTO RAJO
Jln. Rao-Gunung Manahan KM. 12 Kode Pos . 26353

SURAT KETERANGAN MISKIN/ KURANG MAMPU

Nomor : 140/ ….. / SKM/ NKR – 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Wali Nagari Koto Rajo Kecamatan Rao Utara
Kabupaten Pasaman menerangkan bahwa :

Nama : SAFRI
NIK : 1308180507840002
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tgl. Lahir : Sei Ranyah Mudik/ 05 Juli 1984
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Petani
Alamat : Jorong II Koto Rajo, Nagari Koto Rajo, Kecamatan Rao Utara

Bahwa orang tersebut diatas adalah Penduduk Nagari Koto Rajo Kecamatan Rao
Utara Kabupaten Pasaman, dan menurut sepengetahuan kami orang tersebut di atas adalah
Keluarga miskin/ kurang mampu.

Surat keterangan inidiberikan kepada yang bersangkutan sebagai melengkapi

persyaratan Permohonan Bantuan Modal Usaha pada Badan Amil Zakat Nasional
(BAZNAS) Kabupaten Pasaman.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana perlunya.

Koto Rajo, Februari 2022

Wali Nagari Koto Rajo

IRPAN, SE
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN
KECAMATAN RAO UTARA
NAGARI KOTO RAJO
Jln. Rao-Gunung Manahan KM. 12 Kode Pos . 26353

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 140/ ….. / SKU/ NKR – 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Wali Nagari Koto Rajo Kecamatan Rao Utara
Kabupaten Pasaman menerangkan bahwa :

Nama : SAFRI
NIK : 1308180507840002
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tgl. Lahir : Sei Ranyah Mudik/ 05 Juli 1984
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Petani
Alamat : Jorong II Koto Rajo, Nagari Koto Rajo, Kecamatan Rao Utara

Bahwa orang tersebut diatas adalah Penduduk Nagari Koto Rajo Kecamatan Rao
Utara Kabupaten Pasaman, yang menurut sepengetahuan kami orang tersebut mempunyai
usaha dibidang :
“ TERNAK KAMBING “

Surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan sebagai melengkapi

persyaratan Permohonan Bantuan Modal Usaha Pada Badan Amil Zakat Nasional
(BAZNAS) Kabupaten Pasaman.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana perlunya.

Koto Rajo, Februari 2022

Wali Nagari Koto Rajo

IRPAN, SE
 PENGURUS MESJID NURUL HUDA
NAGARI KOTA RAJO KECAMATAN RAO UTARA
KABUPATEN PASAMAN
Jln. Rao-Gunung Manahan KM. 12 Kode Pos . 26353

SURAT KETERANGAN AKTIF JEMAAH MESJID

Nomor : /M.NH / NKR – 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini pengurus Mesjid Nurul Huda, Nagari Koto Rajo
Kecamatan Rao Utara Kabupaten Pasaman memberikan Rekomendasi kepada :

Nama : SAFRI
NIK : 1308180507840002
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tgl. Lahir : Sei Ranyah Mudik/ 05 Juli 1984
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Petani
Alamat : Jorong II Koto Rajo, Nagari Koto Rajo, Kecamatan Rao Utara

Bahwa orang tersebut diatas adalah Penduduk Nagari Koto Rajo Kecamatan Rao
Utara Kabupaten Pasaman, menurut sepengetahuan kami orang tersebut benar aktif dalam
jamaah dan organisasi (Pengurus Mesjid Raya ).

Surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan sebagai persyaratan

permohonan bantuan modal usaha Ternak Kambing, pada BAZNAS Kabupaten Pasaman di
Lubuk Sikaping.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana perlunya.

Koto Rajo, Februari 2022

Pengurus Mesjid Nurul Huda

MARIUS
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertand tangan di bawah ini :

Nama : SAFRI
NIK : 1308180507840002
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tgl. Lahir : Sei Ranyah Mudik/ 05 Juli 1984
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Petani
Alamat : Jorong II Koto Rajo, Nagari Koto Rajo, Kecamatan Rao Utara

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya tidak terdaftar sebagai penerima

bantuan PKH, BPNT dan Bantuan Sosial Lainnya dari Dinas Sosial Lainnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana perlunya.

Koto Rajo, Februari 2022

Saya Yang Menyatakan

SAFRI
FOTO USAHA TERNAK KAMBING