PEMERINTAH KOTA MATARAM

KECAMATAN SELAPARANG
KELURAHAN DASAN AGUNG
Jl. Aneka No. 2 Tlp. (0370) 620991

SURAT KETERANGAN DOMISILI

No. /b/DSN/XI/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurahan Dasan Agung, Kecamatan

Selaparang, Kota Mataram menerangkan bahwa;

1. Nama Lengkap : Rusmin Nuryadin

2. Jenis Kelamin : Laki – laki
3. Tempat, tanggal lahir : Rasabou, 12 Agustus 1985
4. Kewarganegaran : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Status perkawinan : belum kawin
7. Pekerjaan : Karyawan Swasta
8. Pendidikan :S1
9. Alamat : Desa Rasabou, Bolo. Bima, NTB
10. NIK :5206021208850003
11. Alamat saat ini :Gg Merdeka 6, No 88. Jln Gunung
Merapi, Kelurahan Dasan Agung,
Kecamatan Selaparang, Kota
Mataram
12. Berdomisili di sini sejak Tanggal : 2014

Bahwa yang namanya tersebut di atas adalah memang benar penduduk

yang berdomisili sebagaimana alamat tersebut di atas dan surat keterangan ini
diberikan untuk keperluan Bank.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dasan Agung, 22 November 2022

Kelurahan Dasan Agung

MAHNUN

Catatan :
Lampirkan Foto Kopy KTP, KK, Surat Nikah, Akta Kelahiran, Surat Pindah

*) Coret yang tidak perlu