PEMERINTAHAN KOTA BANDUNG KECAMATAN LAKSANA MEKAR

KELURAHAN PADALARANG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 112/46/SKD/VI/2022/Pem

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Laksana Mekar Kecamatan Padalarang
kota Bandung dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Rina Nurmayanti

No. KTP/NIK, berlaku hingga : 3217095909830011, Seumur Hidup
Tempat/Tgl. Lahir : Bandung, 19-09-1983
Kewarganegaraan : WNI
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Status : Cerai Hidup
Agama : Islam

Alamat Asal : Kp.Seketando Rt001/Rw013 Kel. Cangkorah Kec.

Batujajar Kab. Bandung barat.
Alamat Sekarang : Perum. Batujajar Regency Blok J No.6 Rt003/Rw015 Kel.
Laksana Mekar Kec. Padalarang Kab. Bandung barat.

Adalah benar salah seorang warga Desa kami yang sekarang BERDOMISILI sesuai
dengan alamat diatas.
Demikian surat keterangan domisili ini kami berikan kepada yang bersangkutan
untuk dipergunakan semestinya

Dikeluarkan di : Padalarang
Pada Tanggal : 14 Juli 2022
KEPALA KELURAHAN LAKSANA MEKAR

RUDISMAN M YUSUP S.SOS,M.Si