KEPALA DESA TENJOLAUT

KECAMATAN CIDADAP KABUPAEN SUKABUMI

SURAT KETERANGAN
Nomor : 141.1 / / VI / 2022

Kepala Desa Tenjolaut Kecamatan Cidadap Kabupaten Sukabumi, dengan ini

menerangkan bahwa :

Nama : SAJID
NIK : 3202440212820001
Tempat/ Tgl. Lahir : SUKABUMI, 02-12-1982
Agama : ISLAM
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Alamat : KP. PALABUAN RT 003 RW 002
DESA TENJOLAUT KECAMATAN CIDADAP
KABUPATEN SUKABUMI

Adalah benar-benar penduduk Desa Tenjolaut Kecamatan Cidadap Kabupaten

Sukabumi yang tercantum dalam Kartu keluarga Nomor 3202440409190001 dan
berdasarkan surat pernyataan dari yang bersangkutan yang ditandatangani
marterai cukup tanggal 26 Juni 2022. Bahwa suaminya Mengijinkan isterinya
untuk berkerja di Luar Negeri yang bernama:

Nama : MINGUN NOFI ATMAWATI

NIK : 3202445001930001
Tempat/ Tgl. Lahir : MUSI BANYUASIN, 10-01-1993
Agama : ISLAM
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Alamat : KP. PALABUAN RT 003 RW 002
DESA TENJOLAUT KECAMATAN CIDADAP
KABUPATEN SUKABUMI

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tenjolaut Juni, 2022

KEPALA DESA TENJOLAUT

SOLEH

Alamat : Jl Bumi Pasirkaung Blok A No.1-Tenjolaut

Website : www.tenjolaut.desa.id Email : secretariat@tenjolaut.desa.id
CIDADAP SUKABUMI 43183
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : SAJID
NIK : 3202440212820001
Tempat/ Tgl. Lahir : SUKABUMI, 02-12-1982
Agama : ISLAM
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Alamat : KP. PALABUAN RT 003 RW 002
DESA TENJOLAUT KECAMATAN CIDADAP
KABUPATEN SUKABUMI

Dengan ini saya selaku suami menyatakan Memberi Ijin kepada isteri untuk Kerja
Keluar Negeri

Nama : MINGUN NOFI ATMAWATI

NIK : 3202445001930001
Tempat/ Tgl. Lahir : MUSI BANYUASIN, 10-01-1993
Agama : ISLAM
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Alamat : KP. PALABUAN RT 003 RW 002
DESA TENJOLAUT KECAMATAN CIDADAP
KABUPATEN SUKABUMI

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan keadaan sadar dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tenjolaut. 26 Juni 2022

Yang membuat Pernyataan

SAJID