PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

KECAMATAN BALONGBENDO
DESA BAKUNG TEMENGGUNGAN
Jl. Mayjen Bambang Yuwono No.18 - Telp. 03199894044 Fax. -
SIDOARJO - 61263

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA

Nomor : 510/0049/438.7.11.20/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Bakung Temenggungan

Kecamatan Balongbendo Kabupaten Sidoarjo, menerangkan :

Nama : MAHDURO TUNNAFIAH

NIK : 3515124508780001
Tempat Lahir : SIDOARJO
Tanggal Lahir : 27 Agustus 1978
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Alamat : BAKUNGTEMENGGUNGAN RT 14 RW 04

Memiliki Usaha
Nama Usaha : Navaart Paperbag
Lokasi Usaha : BAKUNGTEMENGGUNGAN RT 14 RW 04

Orang tersebut diatas benar - benar penduduk Kelurahan/Desa BAKUNG

TEMENGGUNGAN Kecamatan BALONGBENDO dan tinggal di alamat seperti tersebut diatas.
Adapun orang tersebut mempunyai usaha "Navaart Paperbag" dan Lokasi usaha tersebut
terletak di BAKUNGTEMENGGUNGAN RT 14 RW 04.
Demikian surat keterangan domisili usaha ini dibuat dengan sebenar benarnya dan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo, 05 Maret 2024

BARCODE TRANSAKSI KEPALA DESA BAKUNG
Ditandatangani secara elektronik oleh

Tanggal Kadaluarsa, ABU DAWUD, S.Ars

03-06-2024 NIP. -

Note : Surat ini dibuat

berdasarkan inputan dari ABU DAWUD, S.Ars
pemohon sendiri NIP. -