PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

KECAMATAN TARIK
DESA JANTI
JLN.JANTI DESA JANTI KECAMATAN TARIK - Telp. - Fax. -
SIDOARJO - 61256

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA

Nomor : 510/0068/438.7.12.12/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Janti Kecamatan Tarik
Kabupaten Sidoarjo, menerangkan :

Nama : SYAIFUL WAHYU NUGROHO

NIK : 3515011009840002
Tempat Lahir : SIDOARJO
Tanggal Lahir : 10 September 1984
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : GURU
Alamat : DSN JANTI RT 002 RW 001 DS JANTI

Memiliki Usaha
Nama Usaha : JAYA BENGKEL
Lokasi Usaha : Dsn Janti RT 002 RW 001 Ds Janti

Orang tersebut diatas benar - benar penduduk Kelurahan/Desa JANTI Kecamatan

TARIK dan tinggal di alamat seperti tersebut diatas. Adapun orang tersebut mempunyai usaha
"JAYA BENGKEL" dan Lokasi usaha tersebut terletak di Dsn Janti RT 002 RW 001 Ds Janti.
Demikian surat keterangan domisili usaha ini dibuat dengan sebenar benarnya dan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo, 05 September 2023

BARCODE TRANSAKSI KEPALA DESA JANTI
Ditandatangani secara elektronik oleh

Tanggal Kadaluarsa, ENDANG SOPONYONO

04-12-2023

Note : Surat ini dibuat

berdasarkan inputan dari ENDANG SOPONYONO
pemohon sendiri