PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

KECAMATAN WONOAYU
DESA KARANGPURI
Jln. KARTINI No. 52 - Telp. 031-867526 Fax. 031-880880
SIDOARJO - 61261

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA

Nomor : 510/2200/438.7.9.10/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Karangpuri Kecamatan

Wonoayu Kabupaten Sidoarjo, menerangkan :

Nama : LANANG RUSSENO

NIK : 3515100805890004
Tempat Lahir : SIDOARJO
Tanggal Lahir : 08 Mei 1989
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : SWASTA
Alamat : DURAN

Memiliki Usaha
Nama Usaha : Jahit konveksi
Lokasi Usaha : Dsn.Duran rt.04 rw.01 desa karangpuri

Orang tersebut diatas benar - benar penduduk Kelurahan/Desa KARANGPURI

Kecamatan WONOAYU dan tinggal di alamat seperti tersebut diatas. Adapun orang tersebut
mempunyai usaha "Jahit konveksi" dan Lokasi usaha tersebut terletak di Dsn.Duran rt.04 rw.01
desa karangpuri.
Demikian surat keterangan domisili usaha ini dibuat dengan sebenar benarnya dan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo, 11 Oktober 2021

BARCODE TRANSAKSI KEPALA DESA KARANGPURI
Ditandatangani secara elektronik oleh

Tanggal Kadaluarsa, RENY SUSILOWATI

09-01-2022

Note : Surat ini dibuat

berdasarkan inputan dari RENY SUSILOWATI
pemohon sendiri