PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KROYA

KANTOR KUWU KROYA

Alamat : Jln.Pu Pertamina desa/kec Kroya Kabupaten Indramayu Kode Pos 45265
Email :kroyadesa@yahoo.com

SURAT KETERANGAN DOMISILI

No: 140 / 239 / Ds-2002/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Kroya Kecamatan Kroya
Kabupaten Indramayu, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : NITA
Nik : 3212025209940002
TTL : Indramayu, 12-09-1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Blok Rancakitiran Rt.012 / Rw.004 Desa Kroya
Kecamatan Kroya - Kabupaten Indramayu.

Benar nama tersebut di atas berdasarkan catatan kependudukan kami saat ini
sedang berdomisili di alamat tersebut di atas.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan di

pergunakan yang bersangkutan sebagaimana mestinya.

Kroya, 02 Desember 2021

Kuwu Kroya

ARDIWAN
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN KROYA

KANTOR KUWU KROYA

Alamat : Jln.Pu Pertamina desa/kec Kroya Kabupaten Indramayu Kode Pos 45265
Email :kroyadesa@yahoo.com

SURAT KETERANGAN DOMISILI

No: 140 / 384 / Ds-2002/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Kroya Kecamatan Kroya
Kabupaten Indramayu, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : SERLI WATI

Nik : 3212025009990002
TTL : Indramayu, 10-9-1999
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Alamat : Blok Prapatan Rt.002 / Rw.001 Desa Kroya
Kecamatan Kroya - Kabupaten Indramayu.

Benar nama tersebut di atas berdasarkan catatan kependudukan kami saat ini
sedang berdomisili di alamat tersebut di atas.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan di

pergunakan yang bersangkutan sebagaimana mestinya.

Kroya, 26 November 2021

AN/. KUWU KROYA

6 .......................................................