Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

KECAMATAN CERMEE
KEPALA DESA BAJURAN
BONDOWOSO
Jl. Jirek Mas Cermee Bondowoso Kode Pos : 68286

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU


Nomer : 422.9/089/430.12.15.10/2021

Yang bertanda tanagn dibawah ini ;


Nama : ASWAR
Jabatan ; Pj. Kepala Desa
Alamat ; Desa Bajuran
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa ;
Nama : QORINATUL MASRUROH
Tempa / Tgl Lahir : Bondowoso, 05-06-2002
Jenis Kelamin : Perempuan
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Dsn. Dawuan Desa Bajuran RT. 004 Kec. Cermee Kab. Bondowoso

Orang tersebut diatas adalah benar-benar Penduduk dan berdomisili di Desa Bajuran, Kecamatan Cermee,
Kabupaten Bondowoso dan yang bersangkutan tergolong dari keluarga tidak mampu.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya

Bondowoso, 27 Agustus 2021

Anda mungkin juga menyukai