PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN SUKRA
KANTOR KUWU SUKRA WETAN
Alamat :Jln.Raya Sukra Wetan – Sukra – Indramayu 45257

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : ….. /SKD/12/V/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Sukra Wetan Kecamatan Sukra Kabupaten
Indramayu, Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : SRI CAHYATI

NIK : 3212226510940003
TempatTglLahir : Indramayu, 25-10-1994
JenisKelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Bangsa /Agama : Indonesia / Islam
Alamat : Blok Kibuyut Rt/Rw : 003/002 Des.Kertajaya
Kec.Bongas Kab.Indramayu.

Nama tersebut di atas adalah benar salah satu warga desa kami dan sepengetahuan kami
orang tersebut berdomisili di : Dusun Karang Nunuk Rt/Rw : 002/002 Des.Sukra Wetan
Kec.Sukra Kab.Indramayu.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar–benarnya agar dapat di pergunakan
Sebagai mana mestinya.
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN SUKRA
KANTOR KUWU SUKRA WETAN
Alamat :Jln.Raya Sukra Wetan – Sukra – Indramayu 45257

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : ….. /SKD/12/V/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Sukra Wetan Kecamatan Sukra Kabupaten
Indramayu, Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : SRI CAHYATI

NIK : 3212226510940003
TempatTglLahir : Indramayu, 25-10-1994
JenisKelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Bangsa /Agama : Indonesia / Islam
Alamat : Dusun Karang Nunuk Rt/Rw : 002/002 Des.Sukra Wetan
Kec.Sukra Kab.Indramayu.

Nama tersebut di atas adalah benar salah satu warga desa kami dan sepengetahuan kami
orang tersebut sedang bekerja sebagai TKW di : TAIWAN.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar–benarnya agar dapat di pergunakan
Sebagai mana mestinya.