PEMERINTAHAN DAERAH KABUPATEN SUBANG

KECAMATAN SUKASARI
DESA SUKASARI
Jl.Raya Pantura Km 4 Nomor 100 Sukasari-Subang 41254
Email: desasukasari2019@gmail.com

https://nikahdikua.com/2020/07/08/ blangko-model-n4-formulir-persetujuan-calon-pengantin /

SURAT KETERANGAN WALI

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Sukasari Kecamatan Sukasari Kabupaten Subang
menerangkan bahwa :

1. Nama lengkap dan alias : TINGGAL

2. Bin : DAIM
3. Nomor Induk Kependudukan : 3213240101591871
4. Tempat Dan Tanggal Lahir : Subang, 01 Januari 1959
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Dsn.Krajan RT 010 RW 003 Ds.Sukasari lnk
Kec.Sukasari Kab. Subang

Nama di atas adalah benar akan menjadi wali dari :

1. Nama lengkap dan alias : LILIS NURJANNAH

2. Binti : TINGGAL
3. Nomor Induk Kependudukan : 3213245012950002
4. Tempat dan tanggal lahir : Subang 10 Desember 1995
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
8. Alamat : Dsn.Krajan RT 010 RW 003 Ds.Sukasari
Kec.Sukasari Kab.Subang

Demikian Surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan di gunakan untuk kepentingan
sebagaimana di perlukan

Sukasari ....... November 2022

Wali Kepala Desa Suksari

TINGGAL NARIMAN

Ketua RT/RW amil/P3N

…………………….
………………………