PANITIA DIKLATSAR BANSER

GERAKAN PEMUDA ANSOR

KECAMATAN CIPUNAGARA
Alamat : Jl. Babakan Simpar RT/RW 14/06 Desa Simpar Kec. Cipunagara Kab. Subang
e-mail : Ansorcipunagara@gmail.com / 085216328363

FORMULIR PENDAFTARAN

PESERTA PENDIDIKAN LATIHAN DASAR (DIKLATSAR)

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :……………………………………………………………………………

Tempat, Tanggal Lahir :……………………………………………………………………………

Pekerjaan :……………………………………………………………………………

Status Nikah : :…………………………………………………………………………..

Alamat Rumah : :…………………………………………………………………………..

No. HP : :…………………………………………………………………………..

Riwayat Pendidikan : :…………………………………………………………………………..

Riwayat Organisasi : :…………………………………………………………………………..

Riwayat Pelatihan : :…………………………………………………………………………..

Ukuran Baju : :…………………………………………………………………………..

Mohon di daftar sebagai peserta Peserta Latihan Dasar (DIKLATSAR) yang selenggarakan oleh PAC
GP. ANSOR Kecamatan Cipunagara pada tanggal 17-19 Februari 2023.
Demikian, atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Wallahul muwafiq illa aqwamit tharieq

Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Cipunagara, 2023
Mengetahui,

Calon Peserta