PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA

“TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH”

CABANG ALABIO
Alamat: Jalan Latsidarta No. 017 Banyu Tajun Pangkalan Sungai Pandan HSU

No. Registrasi:-

Permohonan Menjadi Calon Anggota

Dengan Rahmat Allah Rabbul Alamin, yang bertandatangan di bawah ini:
Nama Lengkap : ……………………………………………………………………….
Tempat / Tgl. Lahir : ……………………………………………………………………….
Agama : ……………………………………………………………………….
Sekolah : ……………………………………………………………………….
Berat Badan : ……………………………………………………………………….
Golongan Darah : ……………………………………………………………………….
Alamat Rumah : ……………………………………………………………………….
No. HP : ……………………………………………………………………….
Nama Orang Tua Wali : ……………………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………………….
No. HP : ……………………………………………………………………….
Pengalaman Organisasi : ……………………………………………………………………….
Pengalaman Prestasi : ……………………………………………………………………….

Dengan ini mengajukan permohonan menjadi calon anggota perguruan Pencak Silat
Tapak Suci PuteraMuhammadiyah Cabang Alabio dan sanggup menaati segala tata tertib serta
peraturan – peraturan yang berlaku di dalamnya.
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan penuh
kesadaran dan sehatwal-afiat. Semoga dapat diterima.
Keterangan : Alabio, ………………………..
a. Biaya pendaftaran Rp. 30.000, Diketahui oleh,
b. Melampirkan pas foto 3 x 4 sebanyak
2 lembar Pas foto
c. Jadwal latihan hari Selasa 15.30 dan 3x4
Ahad, pukul 07.30 –selesai
d. Iuran : sumbangan suka rela Orang Tua/WaliYang bermohon,

Dengan Iman dan Akhlak Saya Menjadi Kuat

Tanpa Iman dan Akhlak Saya Menjadi Lemah