YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM DAN SOSIAL

PONDOK PESANTREN NURUL HUDA BADEAN

“MTS. NURUL HUDA”
NSM : 121235100034/TERAKREDITASI
Email : mts.nurulhuda98@gmail.com

Alamat : Pondok Pesantren Nurul Huda Badean Blimbingsari Banyuwangi

FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU
MTS. NURUL HUDA BADEAN TAHUN PELAJARAN 2022/2023

A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK

Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………………………………….
Asal Sekolah :……………………………………………………………………………………………………….
NPSN sekolah asal :……………………………………………………………………………………………………….
NISN :……………………………………………………………………………………………………….
Tempat dan tanggal lahir :……………………………………………………………………………………………………….
Jenis kelamin* : Laki-laki / Perempuan
No. KK :
NIK : ……………………………………………………………………………………………………….
Agama :……………………………………………………………………………………………………….
Alamat email (jika ada) :……………………………………………………………………………………………………….
Alamat lengkap :……………………………………………………………………………………………………….

No. Hp/WA :……………………………………………………………………………………………………….

Kewarganegaraan* : WNI / WNA
Tinggi badan :……………………………………………………………………………………………………….
Anak ke :……………………………………………………………………………………………………….
Jumlah Saudara :……………………………………………………………………………………………………….
No. KIP (jika ada) :……………………………………………………………………………………………………….
B. IDENTITAS ORANG TUA/WALI
Nama Ayah :……………………………………………………………………………………………………….
NIK Ayah : ……………………………………………………………………………………………………….
Tempat dan tanggal lahir :……………………………………………………………………………………………………….
No. Hp :
Alamat Ayah : ……………………………………………………………………………………………………….

Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan Ayah :……………………………………………………………………………………………………….
Penghasilan Ayah :
□ Kurang dari Rp. 500.000
□ Rp. 500.000 – Rp. 1.000.000
□ Rp. 1.000.000 – Rp. 3.000.000
□ Lebih dari Rp. 3.000.000
Nama Ibu :……………………………………………………………………………………………………….
NIK Ibu : ……………………………………………………………………………………………………….
Tempat dan tanggal lahir :……………………………………………………………………………………………………….
No. Hp :
Alamat Ibu : ……………………………………………………………………………………………………….

Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan Ibu :……………………………………………………………………………………………………….
Penghasilan Ibu :
□ Kurang dari Rp. 500.000
□ Rp. 500.000 – Rp. 1.000.000
□ Rp. 1.000.000 – Rp. 3.000.000
□ Lebih dari Rp. 3.000.000
Nama Wali (Jika ada) :……………………………………………………………………………………………………….
NIK Wali : ……………………………………………………………………………………………………….
Tempat dan tanggal lahir :……………………………………………………………………………………………………….
No. Hp :
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………….

Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan Wali :……………………………………………………………………………………………………….
Penghasilan Wali :
□ Kurang dari Rp. 500.000
□ Rp. 500.000 – Rp. 1.000.000
□ Rp. 1.000.000 – Rp. 3.000.000
□ Lebih dari Rp. 3.000.000
C. LAMPIRAN YANG DISERAHKAN
□ Fotocopy Kartu Keluarga
□ Fotocopy Ijazah
□ Pas Foto 3x4 1 lembar
…………………,………………………
Mengetahui, Pas Foto
Orang Tua / Wali Calon Peserta Didik
Calon peserta
didik
(3x4)
(…………………………) (…………………………)
Keterangan : * (Coret yang tidak perlu)