YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM DAN SOSIAL

PONDOK PESANTREN NURUL HUDA BADEAN

“MTs. NURUL HUDA”
NSM : 121235100034/TERAKREDITASI
Email: mts.nurulhuda@yahoo.com

Alamat : Pondok Pesantren Nurul Huda Badean Blimbingsari Banyuwangi, Telp. (0333) 632619

Nomor : MTs.NH/12/C5/X/2020
Sifat : Penting
Hal : Pemberitahuan

Kepada
Yth. Bapak/Ibu Wali Murid Kelas VII, VIII & IX
MTs. Nurul Huda Badean
Di,-
Tempat

Assalamu’alikum War. Wab.

Salam silaturahmi Kami sampaikan semoga Allah SWT senantiasa melimpahkan Rahmat-Nya kepada
kita, amin. Ya Robbal Alamin.
Dengan ini kami sampaikan beberapa hal kegiatan sekolah sebagai berikut :
1. KBM secara tatap muka (langsung) akan dilaksanakan jika sudah mendapatkan ijin dari Satgas
Covid 19 (Kepala Desa Badean dan Puskesmas).
2. Jadwal KBM akan diatur sesuai Shift per kelas.
3. Siswa wajib mematuhi Protokol Kesehatan (Menggunakan Masker dan Cuci Tangan dengan air
dan sabun) dan Menjaga Jarak Komunikasi minimal 1 Meter.
4. Menjaga kesehatan masing-masing Siswa dan Orang Tua.
5. Menggunakan Busana Muslim yang Rapi dan Sopan.
6. Orang Tua murid mengisi surat pernyataan (Setuju/Tidak Setuju) Pelaksanaan kegiatan KBM
secara Tatap Muka.
7. Siswa WAJIB memiliki surat Keterangan sehat dari Puskesmas dan Surat Isolasi mandiri dari
Desa.
8. Hal lain terkait waktu dan teknik Tatap Muka langsung akan diinformasikan lebih lanjut.
Demikian surat pemberitahuan ini Kami sampaikan atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Wassalamu’alaikum War. Wab.

Mengetahui Badean, 31 Oktober 2020

Komite Madrasah Kepala Madrasah

H. BUSAIRI HALILI, S.HI

 NIP. NIP. -

SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ………………………………………………………………..

Tempat, tanggal Lahir : ………………………………………………………………..

Status Keluarga : ………………………………………………………………..

Alamat : RT………RW………. Desa…………………………………

Kecamatan……………………………………………………

Kabupaten……………………………………………………

Adalah Orang Tua/ Wali dari : ………………………………………………………………..

Nama : ………………………………………………………………..

Kelas : …………………………………………………………….....

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa : Memberi Izin / Tidak Memberi Izin *) putra
putrin kami untuk mengikuti pelaksanaan kegiatan pembelajaran secara Tatap Mukan sesuai Protokol
Kesehatan yang berlaku selama pandemic Covid-19. Juga siap menjaga kesehatan putra-putri kami serta
mematuhi Peraturan/Tata Tertib yang berlaku di MTs. Nurul Huda.

Demikian surat Izin ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

………………, ……, …… 2020

Yang Menyatakan

Materai 6000

……………………………………..
,( Tulis Nama Terang Beserta Tanda Tangan )

*) Coret yang tidak perlu