SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………..
Tempat, tanggal lahir : ……………………………………………………..
Agama : ……………………………………………………..
Pendidikan : ……………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………..
: ……………………………………………………..

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Bersedia melunasi biaya sekolah anak saya dalam jagka waktu yang telah ditetapkan..
2. Bersedia meluangkan waktu untuk mendukung program sekolah dalam kegiatan rapat
tertentu maupun kegiatan lainnya yang melibatkan orangtua Wali/Siswa.
3. Bersedia membimbing dan mengawasi calon siswa tersebut diatas untuk mematuhi
aturan dan tata tertib yang berlku di sekolah SMP IT Hijaz Islamic School. Dan apabila
siswa tersebut diatas tidak mematuhi aturan tata tertib yang berlaku maka kami sebagai
orang tua/Wali Siswa tersebut tidak keberatan siswa tersebut menerima sanksi antara
lain :

1. Ditegur diberi sanksi yang telah ditetapkan oleh sekolah dan disepakati
4. Bersedia menerima panggilan kesekolah jika anak melakukan pelanggaran peraturan
disekolah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan kesadaran saya sendiri
dan tidak ada tekanan dari pihak lain.

Bogor, … ……..
Yang menyatakan

Materai Rp 10.000,00

(…………………………………..)