No : 010 /Pan.RKCP/PC/XI/2016
Lamp : 2
Perihal : Permohonan Delegasi Peserta Penuh
Mengetahui,
PC Gerakan Pemuda Ansor Kab. Pemalang
MAHFUDIN, S.Ag.
Ketua
PANITIA RAPAT KERJA CABANG I DAN PELANTIKAN
PC. GP ANSOR KABUPATEN PEMALANG
MASA KHIDMAT 2016-2020
Sekretariat : Gedung PCNU Pemalang, Jln. Pemuda No.49 Pemalang
e-mail : sekre.pcansorpemalang@gmail.com, HP : 085385350885, 085642828077
No : 011 /Pan.RKCP/PC/XI/2016
Lamp : 2
Perihal : Permohonan Sebagai Peserta Peninjau
..........................................................
di ......................................................
Mengetahui,
PC Gerakan Pemuda Ansor Kab. Pemalang
MAHFUDIN, S.Ag.
Ketua
PIMPINAN ANAK CABANG
GERAKAN PEMUDA ANSOR
KECAMATAN ................................ KABUPATEN PEMALANG
Sekretariat : ......................................................................................
....-29 ......................................................................................................
SURAT MANDAT
Nomor : ..........................................
Bismillahirohmanirrokhim
Dengan memohon Rahmat dan Ridho Allah SWT, dengan ini kami Pimpinan Anak
Cabang Gerakan Pemuda Ansor Kecamatan ................................ memberikan mandat
kepada Sahabat :
1. Nama : ...........................................................
Tempat/Tgl Lahir : ...........................................................
Jabatan di PAC : ...........................................................
Nomor HP : ...........................................................
2. Nama : ...........................................................
Tempat/Tgl Lahir : ...........................................................
Jabatan di PAC : ...........................................................
Nomor HP : ...........................................................
3. Nama : ...........................................................
Tempat/Tgl Lahir : ...........................................................
Jabatan di PAC : ...........................................................
Nomor HP : ...........................................................
4. Nama : ...........................................................
Tempat/Tgl Lahir : ...........................................................
Jabatan di PAC : ...........................................................
Nomor HP : ...........................................................
Sebagai PESERTA PENUH pada Rapat Kerja Cabang I dan Pelantikan PC GP Ansor
Kab. Pemalang pada tanggal 12-13 Nopember 2016 di Ponpes Salafiyah Pemalang.
.................................... ....................................
Ketua Sekretaris