PESERTA SELEKSI JUMBARA PMR PROV.

KEPRI TAHUN 2019

KONTINGEN PMI KAB.KARIMUN
Karimun, 2 Mei 2019

FORMULIR PENDAFTARAN
A. DATA PRIBADI
No. KTA ……………………………………………………………………………………………………
Nama Hasbi Shahreza Alqubaysi PR
Tempat tanggal lahir Wonosobo, 13 April 2002 PHOTO
Agama Islam 3 X 4 CM
Aktif di PMI Sejak ……………………………………………………………………
Tinggi Badan 156 cm
Berat Badan 52 Kg
Golongan Darah AB
Alamat : Jl. Garuda Tanjungberlian Kota Kec. Kundur Utara
Rumah Perum/Komplek ………………………………………………………………………..
Jl. Garuda RT. 11 RW. 05 No.
Desa/Kelurahan Tanjungberlian Kota Kec. Kundur Utara
Kab/Kota Karimun Propinsi Kepulauan Riau
Telpon………………………Fax……………………HP 082285737180
E-mail hasbishahreza13@gmail.com
Kantor Instansi/Kantor ……………………………………………………..……………………
Jl………………………………………………………………………....No…………………
Kab/Kota……………………………………..Propinsi……………………….……….
Telpon…………………………………..….. Fax…………………………………………
E-mail …………………………………………………………………………………………
Riwayat Kesehatan : …………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
B. DATA ORGANISASI
PMI KAB/KOTA KARIMUN
Jl………………………………………………………………………....No…………………
Kab/Kota Karimun Propinsi Kepulauan Riau
Telpon…………………………………..….. Fax…………………………………………
E-mail …………………………………………………………………………………………
C. HARAPAN MENGIKUTI KEGIATAN
Saya termotivasi dari peserta di sekolah saya yang sampai pada tingkat nasional sebelumnya. Untuk itu harapan s

D. PERSONAL YANG BISA DIHUBUNGI DALAM KEADAAN DARURAT

1. Nama Syaifudin, Hub Kel : Oragtua Tlp………………………….HP 082169066188
2. Nama …………………………..,Hub Kel :……………………….Tlp………………………….HP……………………
Tanjung Balai Karimun, 29 April 2019
Pengurus PMI
Pengurus PMI Peserta,
Peserta,
Kab.Karimun
Kab.Karimun
Ketua,
Ketua,
Hasbi
Hasbi Shahreza
Shahreza A. A.
......................................
...................................... ......................................
......................................
 Hasbi
Hasbi Shahreza
Shahreza A. A.
......................................
...................................... ......................................
......................................
ntuk itu harapan saya mengikuti kegiatan ini adalah agar saya mempunyai kesempatan. Selain kesempatan, alasan lain sa
patan, alasan lain saya adalah materi yang didapatkan nanti boleh disharing dan diamalkan kepada orang lain. Terima Kas
ng lain. Terima Kasih.