KOPERASI HASAKA Jl. KUD Mina Bahari Eretan Kulon Kec.

HASANUDIN APIK Kandanghaur Kab. Indramayu 45254

FORMULIR PERMOHONAN PEMINJAMAN UANG

Kepada Yth,
Pengurus Hasaka
Di tempat

Dengan Hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini , saya :
Nama : .................................................................................
Jabatan : .................................................................................
NIP : .................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan peminjaman uang dari Koperasi Hasaka :

1. Besar Pinjaman Rp. …………………………………………

2. Untuk Keperluan

3. Angsuran Selama ………… Kali

4. Mulai Bulan : …………………. Sampai dengan bulan : …………………….

5. Besar angsuran pokok/bulan Rp. …………………………………………

6. Besar jasa pinjaman/bulan Rp. …………………………………………

7. Besar jumlah angsuran/bulan Rp. …………………………………………

Demikian formulir permohonan pinjaman uang ini saya isi dengan sebenar-benarnya. Apabila ada
kesalahan didalam mengisi formulir peminjaman ini saya bersedia menerima konsekuensi dari
pengurus HASAKA.

Kandanghaur,…………2016

Bendahara Pemohon

( ……………………….) ( ……………………….)
Mengetahui
Ketua HASAKA
KOPERASI HASAKA Jl. KUD Mina Bahari Eretan Kulon Kec.
HASANUDIN APIK Kandanghaur Kab. Indramayu 45254
( ……………………….)