RUMAH QURAN ASY-SYIFA

Jl BARUSARI I NO 291
Kec Semarang Selatan, Kota Semarang, Jawa Tengah

FORMULIR PENDAFTARAN
RUMAH QURAN ASY-SYIFA

BIODATA SANTRI.
1. Nama Santri. : ……………………………………………………………………
2. NIS. : ……………………………………………………………………
3. Kelas. : ……………………………………………………………………
4. Tempat & Tanggal Lahir. : ……………………………………………………………………
5. Alamat. : ……………………………………………………………………
6. Tahun Masuk. : ……………………………………………………………………
7. Jenjang Sekolah. : ……………………………………………………………………
8. PP/ Asrama. : ……………………………………………………………………
9. (Kelas)Tahfidz/ tahsin : ……………………………………………………………………

DATA ORANG TUA ATAU WALI SANTRI.

1. Nama Ayah. : ……………………………………………………………………
a) Pekerjaan. : ……………………………………………………………………
2. Nama Ibu. : ……………………………………………………………………
a) Pekerjaan. : ……………………………………………………………………
Alamat Orang Tua. : …………………………………………………………………..
No Hp Orang Tua. : ……………………………………………………………………

Santri Semarang,………………………… 20
Orang Tua/ Wali Santri

…………………………………… ……………………………………………….

Note:
1. Tulis secara jelas dan terang
2. Semua data diisi secara lengkap dan detail
3.periksa kembali biodata Anda sebelum digumpulkan
 RUMAH QURAN ASY-SYIFA
Jl BARUSARI I NO 291
Kec Semarang Selatan, Kota Semarang, Jawa Tengah

SURAT PERNYATAAN DAN

PERSETUJUAN ORANG TUA/ WALI SANTRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama. : ……………………………………………………………………………..

Alamat. : ……………………………………………………………………………..

Kelas. : ……………………………………………………………………………..

Nama Orang Tua. : ……………………………………………………………………………..

Pekerjaan. : ……………………………………………………………………………..

No. HP. : ……………………………………………………………………………..

Dengan penuh kesadaran saya menyatakan bersedia mengikuti Program Rumah Quran
Asy-Syifa dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :

1. Mengisi formulir pendaftaran

2. Mukim di asrama Rumah Quran Asy-Syifa
3. Mengikuti tata tertib di asrama Rumah Quran Asy-Syifa
4. Mendapatkan persetujuan orang tua

Demikian surat pernyataan dan persetujuan ini kami buat untuk di gunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui/ menyetujui Semarang,…………………….20….

Orang tua/ wali santri Santri

………………………………………… ……………………………………………..

Note:
1. Tulis secara jelas dan terang
2. Semua data diisi secara lengkap dan detail
3.periksa kembali biodata Anda sebelum digumpulkan