DEWAN PENGURUS DAERAH

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (PPNI)

(INDONESIAN NATIONAL NURSES’ASSOCIATION)
KABUPATEN LOMBOK TENGAH
Sekretariat: Jln. Arya Banjar Getas No. Telp. www.ppni-kablomboktengah.or.id

NASKAH PELANTIKAN
KETUA DEWAN PENGURUS KOMISARIAT
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
…………….
PERIODE ……..

Bismillahirr-rahmaanir-rahiim.

Pada hari ini………………….., Tanggal…………..Bulan……………………………Tahun ……, Bertempat di

……………………………………………………..Saya ……………………………………………………………………………………

Ketua/Sekretaris/ ………………………………………………………Dewan Pengurus Daerah Persatuan

Perawat Nasional Indonesia Kabupaten Lombok Tengah,
melantik…………………………………………………….., Sebagai Ketua Dewan Pengurus Komisariat
Persatuan Perawat Nasional Indonesia ………, Periode …… Sesuai Dengan Surat Keputusan DPD
PPNI Kabupaten Lombok Tengah Nomor :………./DPD-PPNI/SE/K.S/…../……..

Memberikan Kewenangan dan Tanggungjawab Organisasi untuk dapat Dilaksanakan dengan

Sungguh-Sungguh dan Penuh Tanggungjawab.

Untuk itu saya persilahkan saudara untuk mengucap janji :

1. Bahwa saya akan menjalankan tugas, selalu mematuhi dan melaksanakan Anggaran
Dasar dan Anggaran Rumah Tangga, Peraturan Organisasi dan Kebijakan PPNI secara
sungguh-sungguh.
2. Bahwa saya akan selalu mematuhi Peraturan Perundang-undangan yang berlaku di
Negara Kesatuan Republik Indonesia.
3. Bahwa saya akan selalu menjunjung tinggi profesionalisme dan kejujuran serta etika
profesi dalam menjalankan tugas.
4. Bahwa saya akan selalu dan berupaya menjunjung tinggi kehormatan dan martabat
profesi perawat.

Semoga Allah SWT / Tuhan Yang Maha Kuasa memberikan Petunjuk dan Kekuatan serta
Ridhonya.

………………………………………………..

YANG MELANTIK

(…………………………………………………………………….)
 DEWAN PENGURUS DAERAH
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (PPNI)
(INDONESIAN NATIONAL NURSES’ASSOCIATION)
KABUPATEN LOMBOK TENGAH
Sekretariat: Jln. Arya Banjar Getas Batujangkih, No. Telp. www.ppni-kablomboktengah.or.id

BERITA ACARA PELANTIKAN

DEWAN PENGURUS KOMISARIAT
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
………..
PERIODE : ……..

Pada hari ini…………………, tanggal………bulan………., tahun ……, bertempat di ………..,

Telah dilaksanakan Pelantikan Dewan Pengurus Komisariat …………, oleh Ketua /
Sekretaris /…………………….…….DPD-PPNI Kabupaten Lombok Tengah, Periode ……..

Demikian berita acara Pelantikan Dewan Pengurus Komisariat …….. Periode …….. oleh
Ketua / sekretaris/………………………. DPD-PPNI Kabupaten Lombok Tengah periode ……..
untuk dapat dipergunakan sebagaimana ketentuan yang berlaku.

Ditetapkan di : ………..
Ditandatangani oleh :

Yang dilantik
Nama Jabatan Tandatangan
…………………………..... ……………………………. …………………………
……………………………. ……………………………. …………………………
Yang Melantik
Nama Jabatan Tandatangan
…………………………..... ……………………………. …………………………
Saksi-saksi
Nama Jabatan Tandatangan
1. ………………………… ……………………………. …………………………
2. ………………………… ……………………………. …………………………
 DEWAN PENGURUS KOMISARIAT
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (PPNI)
(INDONESIAN NATIONAL NURSES’ASSOCIATION)
PUSKESMAS TERATAK

SUSUNAN PENGURUS KOMISARIAT PPNI

PUSKESMAS TERATAK
PERIODE 2023 - 2028

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

Ns. M. Samsul Ihsan, S.Kep Ketua

1

Ns. Muh. Habibi, S.Kep. Sekretaris

2

Husniawati, Amd.Kep. Bendahara

3

Sie.Organisasi, Kaderisasi
Ns. Sukron Bukhori, S.Kep
4 dan Hukum

Ns. Hendri Adhawijaya, S.Kep. Sie Pendidikan dan Latihan

5

Sie Penelitian, Sistem

Ns. Sudirman Awaluddin, S.Kep
6 Informasi dan Komunikasi

Sie Hubungan Antar

Ns. Agusrana Putra, S.Kep.
7 Lembaga

Ns. Devidta Sukma, S.Kep.

Sie Pelayanan
8

Ns. Ernayani Azhari, S.Kep. Sie Kesejahteraan

9

Teratak, 04 Februari 2023

Ketua
Komisariat PPNI Puskesmas Teratak

Ns. M. Samsul Ihsan. S.Kep.

NIRA……………………………
 DEWAN PENGURUS DAERAH
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (PPNI)
(INDONESIAN NATIONAL NURSES’ASSOCIATION)
KABUPATEN LOMBOK TENGAH
Sekretariat: Jln. Arya Banjar Getas Batujangkih, No. Telp. www.ppni-kablomboktengah.or.id

DAFTAR HADIR MUSKOM

KOMISARIAT PPNI …………
( ……..tgl…… )

No Nama Tanda Tangan Keterangan

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20