PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
Jalan Basuki Rahmat Telp. (0370) 654003, Fax. (0370) 654033, Praya

Nomor : 800/ Kepada

Lampiran : Yth. Kepala UPT. Puskesmas Teratak
Perihal : Menghadapakan Tenaga Sukarela di-
Tempat

Bersama ini kami hadapakan Sdr/Sdri :

Nama : Muhammad Syamsul Ihsan,.S.Kep,.Ners
NIK : 5202123003880001
Tempat Tgl : Punikasih, 30 Maret 1988
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Desa Masmas Dusun Punikasih Kec.Batukliang Utara
Pendidikan : S1 Keperawatan + Profesi Ners
Untuk bekerja sebagai tenaga sukarela di UPT Puskesmas Teratak
terhitung mulai tanggal 12 Januari 2016 dengan ketentuan tidak menuntut gaji dari
pemerintah dan bersedia bekerja sesuai ketentuan PNS ( sesuai surat pernyataan
terlampir)

Demikian untuk maklum dan terima kasih

Praya, 12 Januari 2016

Kepala Dinas Kesehatan
KabupatenLombokTengah

( dr. Nurhandini Eka Dewi, Sp. A )

NIP: 19630623 198803 2 007

Tembusan disampaikan Kepada

1. Yang bersangkutan
2. A R S I P
 Kepala Dinas Kesehatan Kab Januari 2008 S/D
Lombok Tengah Desember 2016

dr. Nurhandini Eka Dewi,Sp.A

NIP: 196306231988032007
Plt Kepala Dinas Kesehatan Kab 01 Pebruari 2017 S/D
Lombok Tengah 6 Juni 2017

Lalu Mutawalli,S.Kep.Ners
NIP. 196512311986031019
Kepala Dinas Kesehatan Kab 7 Juni 2017 S/D 31
Lombok Tengah Desember 2020

H.Omdah,SKM.MM
NIP.196012311982121015

Plt Kepala Dinas Kesehatan Kab 01 Januari 2021 S/D

Lombok Tengah 23 Nopember 2021

dr. Muzakir Langkir

196411152006041001

Kepala Dinas Kesehatan Kab 24 Nopember 2021 S/D

Lombok Tengah Sekarang

Dr. H Suardi,SKM.MPH
NIP.197212311995031007
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Muhammad Syamsul Ihsan,.S.Kep,.Ners
Tempat Tgl Lahir : Punikasih, 30 Maret 1988
Alamat : Desa Masmas Dusun Punikasih Kec.Batukliang Utara
Pendidikan : S1 Keperawatan + Profesi Ners
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya selama bekerja sebagai tenaga
sukarela bersedia untuk tidak menuntut gaji dari pemerintah dan akn bekerja sesuai ketentuan PNS
Demikian pernyataan ini saya buat, apabila dikemudian hari pernyataan saya tidak benar maka
saya bersedia untuk diberhentikan sebagai tenaga sukarela.

Teratak, 12 Januari 2016

Yang membuat pernyataan Saya

Materai 10000

(Muhammad Syamsul Ihsan,.S.Kep,.Ners)