PEMERINTAH KOTA TUAL

DINAS KESEHATAN KOTA TUAL

PUSKESMAS TAAR
Jl. Leiswanwan Desa Taar

Taar, 21 September 2016

Kepada

Nomor : 900/160/IX/PKMTAAR/2016 Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Tual

Lampiran : 1 lembar Di¬_

Perihal : PERMOHONAN IZIN Tempat

Dengan Hormat
Selaku Bidan Puskesmas Taar tidak merasa keberatan untuk memberikan izin
kepada staf :
Nama : Ny. Kristifora Murianty, A.Md.Keb
Umur : 24 tahun
Pekerjaan : Staf Puskesms Taar
Alamat : Jln. Lobak Daniel Tarantein, Un Kota Tual

Untuk ketahuan Ibu Kepala Dinas bahwa yang bersangkutan sudah mulai
istirahat pada tanggal 18 September 2016.
Atas perhatian diucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Taar

M.D. TALLAUT, S.ST

NIP : 19640626 199103 1 013
 PEMERINTAH KOTA TUAL
P U S K E S M A S TAA R
Email: pkmtaar@gmail.com, No. Tlp: (0916) 21
Jl. Leiswanwan Desa Taar, Kec. Pulau Dullah Selatan

Taar, 13 Maret 2017

Kepada

Nomor : 851/ 082/ III/ PKM TAAR/2017 Yth: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tual

Lampiran : - Di

Perihal : Cuti Tahunan Tempat

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : MARTHEN D. TALLAUT, S.ST

NIP : 19640626 199103 1 013
Jabatan : Kepala Puskesmas Taar

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : JUNITA E. SEAY, A.Md.Kep

NIP : 19880601 201403 2 001
Jabatan : Perawat Pelaksana
Alamat : Un, Kota Tual

Mengajukan permohonan kepada Ibu guna diberi cuti tahunan untuk

kepentingan keluarga di Toraja pada tanggal 20 Maret – 1 April 2017.
Demikian permohonan ini disampaikan. Atas persetujuan Ibu, kami
ucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Taar,

Marthen D. Tallaut, S.ST

NIP. 19640626 199103 1 013
 PEMERINTAH KOTA TUAL
P U S K E S M A S TAA R
Email: pkmtaar@gmail.com, No. Tlp: (0916) 21
Jl. Leiswanwan Desa Taar, Kec. Pulau Dullah Selatan

Taar, April 2017

Kepada

Nomor : 851/ / IV/ PKM TAAR/2017 Yth: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tual

Lampiran : 1 Lembar Di

Perihal : Cuti Melahirkan Tempat

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : MARTHEN D. TALLAUT, S.ST

NIP : 19640626 199103 1 013
Jabatan : Kepala Puskesmas Taar

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : JOHANA F. KARMOMJANAN,S.KM

NIP : 19860824 201111 2 001
Jabatan : Fungsional Umum
Alamat : Desa Faan, Maluku Tenggara

Mengajukan permohonan kepada Ibu guna diberi cuti melahirkan anak

kedua. Dengan lampiran surat Hari Prediksi Lahir dari bidan.
Demikian permohonan ini disampaikan. Atas persetujuan Ibu, kami
ucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Taar,

Marthen D. Tallaut, S.ST

NIP. 19640626 199103 1 013
 PEMERINTAH KOTA TUAL
P U S K E S M A S TAA R
Email: pkmtaar@gmail.com, No. Tlp: (0916) 21
Jl. Leiswanwan Desa Taar, Kec. Pulau Dullah Selatan

SURAT KETERANGAN HARI PREDIKSI LAHIR

Nomor: 814/ /V /PKM TAAR / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : JOHANA F. KARMOMJANAN,S.KM

Umur : 31 Tahun

Pada hasil pemeriksaan, pasien dinyatakan :

HPHT : 7 Agustus 2016

Taksiran Persalinan : 14 Mei 2017

Demikian surat keterangan ini diberikan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
Bidan Pemeriksa,

Martjela Songjanan
NIP. 19710814 199203 2 006
 PEMERINTAH KOTA TUAL
P U S K E S M A S TAA R
Email: pkmtaar@gmail.com, No. Tlp: (0916) 21
Jl. Leiswanwan Desa Taar, Kec. Pulau Dullah Selatan

Taar, 17 Mei 2017

Kepada

Nomor : 851/ 154/ V/ PKM TAAR/2017 Yth: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tual

Lampiran : - Di

Perihal : Cuti Tahunan Tempat

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : MARTHEN D. TALLAUT, S.St

NIP : 19640626 199103 1 013
Jabatan : Kepala Puskesmas Taar

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ELISABETH A. SEIMAHUIRA,A.Md.Gz

NIP : 19890603 201403 2 004
Jabatan : Nutrisionis Pelaksana
Alamat : Langgur, Maluku Tenggara

Mengajukan permohonan kepada Ibu guna diberi cuti tahunan untuk

kepentingan keluarga di Ambon pada tanggal 18 Mei – 31 Mei 2017.
Demikian permohonan ini disampaikan. Atas persetujuan Ibu, kami
ucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Taar,

Marthen D. Tallaut, S.ST

NIP. 19640626 199103 1 013
 PEMERINTAH KOTA TUAL
DINAS KESEHATAN
P U S K E S M A S TAA R
Email: pkmtaar@gmail.com, No. Tlp: (0916) 21
Jl. Leiswanwan Desa Taar, Kec. Pulau Dullah Selatan

Taar, Mei 2017

Kepada

Nomor : 851/ / V/ PKM TAAR/2017 Yth: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tual

Lampiran : - Di

Perihal : Cuti Melahirkan Tempat

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : MARTHEN D. TALLAUT, S.St

NIP : 19640626 199103 1 013
Jabatan : Kepala Puskesmas Taar

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : IMAUNILAM ASTRINI,Amd.Ft

NIP : 19911030 201403 2 001
Jabatan : Fisioterapi Pelaksana
Alamat : Desa Fiditan, Kota Tual

Mengajukan permohonan kepada Ibu guna diberi cuti melahirkan anak

pertama. Dengan lampiran surat Hari Prediksi Lahir dari bidan.
Demikian permohonan ini disampaikan. Atas persetujuan Ibu, kami
ucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Taar,

Marthen D. Tallaut, S.ST

NIP. 19640626 199103 1 013
 PEMERINTAH KOTA TUAL
DINAS KESEHATAN
P U S K E S M A S TAA R
Email: pkmtaar@gmail.com, No. Tlp: (0916) 21
Jl. Leiswanwan Desa Taar, Kec. Pulau Dullah Selatan

SURAT KETERANGAN HARI PREDIKSI LAHIR

Nomor: 814/ /V /PKM TAAR / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : IMAUNILAM ASTRINI,AMd.Ft

Umur : 25 Tahun

Pada hasil pemeriksaan, pasien dinyatakan :

HPHT : 01 Oktober 2016

Taksiran Persalinan : 08 Juli 2017

Demikian surat keterangan ini diberikan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
Bidan Pemeriksa,

Martjela Songjanan
NIP. 19710814 199203 2 006
 PEMERINTAH KOTA TUAL
P U S K E S M A S TAA R
Email: pkmtaar@gmail.com, No. Tlp: (0916) 21
Jl. Leiswanwan Desa Taar, Kec. Pulau Dullah Selatan

Taar, 06 September 2017

Kepada

Nomor : 851/290/ V/ PKM TAAR/2017 Yth: Kepala Dinas Kesehatan Kota Tual

Lampiran : - Di

Perihal : Cuti Tahunan Tempat

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : MARTHEN D. TALLAUT, S.ST

NIP : 19640626 199103 1 013
Jabatan : Kepala Puskesmas Taar

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MERIANUS N. SONGJANAN

NIP : 19750510 201001 1 014
Jabatan : Nutrisionis Pelaksana
Alamat : Desa Taar

Mengajukan permohonan kepada Ibu guna diberi cuti tahunan untuk

kepentingan keluarga di Ambon pada tanggal ...... September 2017.
Demikian permohonan ini disampaikan. Atas persetujuan Ibu, kami
ucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Taar,

Marthen D. Tallaut, S.ST

NIP. 19640626 199103 1 013
 PEMERINTAH KOTA TUAL
DINAS KESEHATAN
P U S K E S M A S TAA R
Email: pkmtaar@gmail.com, No. Tlp: (0916) 21
Jl. Leiswanwan Desa Taar, Kec. Pulau Dullah Selatan

SURAT KETERANGAN KEBERANGKATAN

(PESAWAT TERBANG)

Nomor: 812/ 291 / IX /PKM TAAR / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Dolp

Nama : IMAUNILAM ASTRINI,AMd.Ft

Umur : 25 Tahun

Pada hasil pemeriksaan, pasien dinyatakan :

HPHT : 01 Oktober 2016

Taksiran Persalinan : 08 Juli 2017

Demikian surat keterangan ini diberikan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
Bidan Pemeriksa,

Martjela Songjanan
NIP. 19710814 199203 2 006