Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN MAROS

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MALLAWA
Jl. Poros Makassar-Bone Kelurahan Sabila Kecamatan Mallawa Kode Pos (90563)
Email : puskesmas.mallawa@gmail.com website : www.maroskab.go.id

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : U R A N G, SKM
NIP : 19641231 198803 1 144
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Mallawa

dengan ini menyatakan bahwa Tenaga Non ASN :


Nama : Andi Tenri Engka, SKM
Tempat/Tanggal Lahir : Sabila, 20 Agustus 1990
Pendidikan : S1 Kesehatan Masyarakat
Jabatan : Administrator Kesehatan
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Mallawa

1. Menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data Tenaga Non ASN tersebut,
bahwa pada periode sebelum 31 Desember 2021, telah bekerja minimal 1 tahun
(akumulatif jika terputus-putus) sampai dengan saat ini dengan pembuktian
SK/Kontrak Kerja dan bukti pembayaran honorarium melalui APBD;
2. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data Tenaga Non ASN tersebut ternyata
tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara
administratif maupun pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Maros, 09 September 2022

Mengetahui Yang membuat pernyataan


Kepala Dinas Kesehatan Kab. Maros, Atasan Langsung,

Materai
10.000

Dr. H. Muhammad Yunus, S. Ked, M.Kes U R A N G, SKM


Pangkat : Pembina Tk. I Pangkat : Pembina Tk.I
NIP : 19760907 2007011011 NIP : 19641231 198803 1 144

Anda mungkin juga menyukai