PEMERINTAH KABUPATEN

SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LEBAK WANGI
Jl. Nambo – Teras Bendung Km.06 Kec. LebakWangi - Serang
E-Mail : puskesmas.lebakwangi@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR : 800/008/PKM/II/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Hj. Sruwi, S.SiT, M.MKes

NIP/NRP/Nomor Pegawai : 19670310 199003 2 009
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Lebak Wangi

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai
berikut:

1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan

kesehatan peserta JKN dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu.

2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan
kerugian negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan
proses sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Serang, 10 Januari 2020

Kepala UPT Puskesmas Lebak Wangi

Hj. SRUWI, S.SiT, M.Kes

NIP. 19670310 199003 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN
SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LEBAK WANGI
Jl. Nambo – Teras Bendung Km.06 Kec. LebakWangi - Serang
E-Mail : puskesmas.lebakwangi@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR : 800/008/PKM/III/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Hj. Sruwi, S.SiT, M.MKes

NIP/NRP/Nomor Pegawai : 19670310 199003 2 009
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Lebak Wangi

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai
berikut:

1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan

kesehatan peserta JKN dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu.

2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan
kerugian negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan
proses sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Serang, 10 Maret 2020

Kepala UPT Puskesmas Lebak Wangi

Hj. SRUWI, S.SiT, M.Kes

NIP. 19670310 199003 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN
SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LEBAK WANGI
Jl. Nambo – Teras Bendung Km.06 Kec. LebakWangi - Serang
E-Mail : puskesmas.lebakwangi@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR : 800/008.a/PKM/III/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Hj. Sruwi, S.SiT, M.MKes

NIP/NRP/Nomor Pegawai : 19670310 199003 2 009
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Lebak Wangi

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai
berikut:

1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan

kesehatan peserta JKN dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu.

2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan
kerugian negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan
proses sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Serang, 10 Maret 2020

Kepala UPT Puskesmas Lebak Wangi

Hj. SRUWI, S.SiT, M.Kes

NIP. 19670310 199003 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN
SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LEBAK WANGI
Jl. Nambo – Teras Bendung Km.06 Kec. LebakWangi - Serang
E-Mail : puskesmas.lebakwangi@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR : 800/ /PKM/III/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Hj. Sruwi, S.SiT, M.MKes

NIP/NRP/Nomor Pegawai : 19670310 199003 2 009
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Lebak Wangi

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai
berikut:

1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan

kesehatan peserta JKN dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu.

2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan
kerugian negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan
proses sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Serang, 23 Maret 2020

Kepala UPT Puskesmas Lebak Wangi

Hj. SRUWI, S.SiT, M.Kes

NIP. 19670310 199003 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN
SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LEBAK WANGI
Jl. Nambo – Teras Bendung Km.06 Kec. LebakWangi - Serang
E-Mail : puskesmas.lebakwangi@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR : 800/ /PKM/III/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Hj. Sruwi, S.SiT, M.MKes

NIP/NRP/Nomor Pegawai : 19670310 199003 2 009
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Lebak Wangi

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai
berikut:

1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan

kesehatan peserta JKN dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu.

2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan
kerugian negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan
proses sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Serang, 27 Maret 2020

Kepala UPT Puskesmas Lebak Wangi

Hj. SRUWI, S.SiT, M.Kes

NIP. 19670310 199003 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN
SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LEBAK WANGI
Jl. Nambo – Teras Bendung Km.06 Kec. LebakWangi - Serang
E-Mail : puskesmas.lebakwangi@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR : 800/ /PKM/IV/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Hj. Sruwi, S.SiT, M.MKes

NIP/NRP/Nomor Pegawai : 19670310 199003 2 009
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Lebak Wangi

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai
berikut:

1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan

kesehatan peserta JKN dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu.

2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan
kerugian negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan
proses sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Serang, 09 April 2020

Kepala UPT Puskesmas Lebak Wangi

Hj. SRUWI, S.SiT, M.Kes

NIP. 19670310 199003 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN
SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LEBAK WANGI
Jl. Nambo – Teras Bendung Km.06 Kec. LebakWangi - Serang
E-Mail : puskesmas.lebakwangi@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR : 800/ /PKM/IV/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Hj. Sruwi, S.SiT, M.MKes

NIP/NRP/Nomor Pegawai : 19670310 199003 2 009
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Lebak Wangi

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai
berikut:

1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan

kesehatan peserta JKN dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu.

2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan
kerugian negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan
proses sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Serang, 07 April 2020

Kepala UPT Puskesmas Lebak Wangi

Hj. SRUWI, S.SiT, M.Kes

NIP. 19670310 199003 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN
SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LEBAK WANGI
Jl. Nambo – Teras Bendung Km.06 Kec. LebakWangi - Serang
E-Mail : puskesmas.lebakwangi@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR : 800/006.a/PKM/IV/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Hj. Sruwi, S.SiT, M.MKes

NIP/NRP/Nomor Pegawai : 19670310 199003 2 009
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Lebak Wangi

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai
berikut:

1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan

kesehatan peserta JKN dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu.

2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan
kerugian negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan
proses sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Serang, 07 April 2020

Kepala UPT Puskesmas Lebak Wangi

Hj. SRUWI, S.SiT, M.Kes

NIP. 19670310 199003 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN
SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LEBAK WANGI
Jl. Nambo – Teras Bendung Km.06 Kec. LebakWangi - Serang
E-Mail : puskesmas.lebakwangi@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR : 800/023.a/PKM/IV/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Hj. Sruwi, S.SiT, M.MKes

NIP/NRP/Nomor Pegawai : 19670310 199003 2 009
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Lebak Wangi

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai
berikut:

1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan

kesehatan peserta JKN dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu.

2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan
kerugian negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan
proses sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Serang, 28 April 2020

Kepala UPT Puskesmas Lebak Wangi

Hj. SRUWI, S.SiT, M.Kes

NIP. 19670310 199003 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN
SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LEBAK WANGI
Jl. Nambo – Teras Bendung Km.06 Kec. LebakWangi - Serang
E-Mail : puskesmas.lebakwangi@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR : 800/005.b/PKM/V/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Hj. Sruwi, S.SiT, M.MKes

NIP/NRP/Nomor Pegawai : 19670310 199003 2 009
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Lebak Wangi

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai
berikut:

1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan

kesehatan peserta JKN dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu.

2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan
kerugian negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan
proses sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Serang, 08 Mei 2020

Kepala UPT Puskesmas Lebak Wangi

Hj. SRUWI, S.SiT, M.Kes

NIP. 19670310 199003 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN
SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LEBAK WANGI
Jl. Nambo – Teras Bendung Km.06 Kec. LebakWangi - Serang
E-Mail : puskesmas.lebakwangi@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR : 800/005.c/PKM/V/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Hj. Sruwi, S.SiT, M.MKes

NIP/NRP/Nomor Pegawai : 19670310 199003 2 009
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Lebak Wangi

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai
berikut:

1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan

kesehatan peserta JKN dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu.

2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan
kerugian negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan
proses sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Serang, 08 Mei 2020

Kepala UPT Puskesmas Lebak Wangi

Hj. SRUWI, S.SiT, M.Kes

NIP. 19670310 199003 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN
SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LEBAK WANGI
Jl. Nambo – Teras Bendung Km.06 Kec. LebakWangi - Serang
E-Mail : puskesmas.lebakwangi@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR : 800/009/PKM/V/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Hj. Sruwi, S.SiT, M.MKes

NIP/NRP/Nomor Pegawai : 19670310 199003 2 009
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Lebak Wangi

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai
berikut:

1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan

kesehatan peserta JKN dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu.

2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan
kerugian negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan
proses sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Serang, 13 Mei 2020

Kepala UPT Puskesmas Lebak Wangi

Hj. SRUWI, S.SiT, M.Kes

NIP. 19670310 199003 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN
SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LEBAK WANGI
Jl. Nambo – Teras Bendung Km.06 Kec. LebakWangi - Serang
E-Mail : puskesmas.lebakwangi@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR : 800/009/PKM/VIII/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Hj. Sruwi, S.SiT, M.MKes

NIP/NRP/Nomor Pegawai : 19670310 199003 2 009
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Lebak Wangi

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai
berikut:

1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan

kesehatan peserta JKN dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu.

2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan
kerugian negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan
proses sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Serang, 10 Agustus 2020

Kepala UPT Puskesmas Lebak Wangi

Hj. SRUWI, S.SiT, M.Kes

NIP. 19670310 199003 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN
SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LEBAK WANGI
Jl. Nambo – Teras Bendung Km.06 Kec. LebakWangi - Serang
E-Mail : puskesmas.lebakwangi@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR : 800/009/PKM/VIII/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Hj. Sruwi, S.SiT, M.MKes

NIP/NRP/Nomor Pegawai : 19670310 199003 2 009
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Lebak Wangi

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai
berikut:

1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan

kesehatan peserta JKN dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu.

2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan
kerugian negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan
proses sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Serang, 27 Agustus 2020

Kepala UPT Puskesmas Lebak Wangi

Hj. SRUWI, S.SiT, M.Kes

NIP. 19670310 199003 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN
SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LEBAK WANGI
Jl. Nambo – Teras Bendung Km.06 Kec. LebakWangi - Serang
E-Mail : puskesmas.lebakwangi@yahoo.com
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR : 800/009/PKM/IX/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Hj. Sruwi, S.SiT, M.MKes

NIP/NRP/Nomor Pegawai : 19670310 199003 2 009
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Lebak Wangi

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai
berikut:

1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan

kesehatan peserta JKN dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu.

2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan
kerugian negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan
proses sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Serang, 10 September 2020

Kepala UPT Puskesmas Lebak Wangi

Hj. SRUWI, S.SiT, M.Kes

NIP. 19670310 199003 2 009

PEMERINTAH KABUPATEN
SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LEBAK WANGI
Jl. Nambo – Teras Bendung Km.06 Kec. LebakWangi - Serang
 E-Mail : puskesmas.lebakwangi@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR : 800/021/PKM/IX/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Hj. Sruwi, S.SiT, M.MKes

NIP/NRP/Nomor Pegawai : 19670310 199003 2 009
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Lebak Wangi

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai
berikut:

1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan

kesehatan peserta JKN dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu.

2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan
kerugian negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan
proses sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Serang, 24 September 2020

Kepala UPT Puskesmas Lebak Wangi

Hj. SRUWI, S.SiT, M.Kes

NIP. 19670310 199003 2 009

PEMERINTAH KABUPATEN
SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LEBAK WANGI
 Jl. Nambo – Teras Bendung Km.06 Kec. LebakWangi - Serang
E-Mail : puskesmas.lebakwangi@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR : 800/008/PKM/X/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Hj. Sruwi, S.SiT, M.MKes

NIP/NRP/Nomor Pegawai : 19670310 199003 2 009
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Lebak Wangi

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai
berikut:

1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan

kesehatan peserta JKN dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu.

2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan
kerugian negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan
proses sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

3.   Bersedia menyampaikan pertanggung jawaban kegiatan Prolanis selambat-lambatnya 3

bulan setelah kegiatan dilaksanakan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Serang, 09 Oktober 2020

Kepala UPT Puskesmas Lebak Wangi

Hj. SRUWI, S.SiT, M.Kes

NIP. 19670310 199003 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN
SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LEBAK WANGI
Jl. Nambo – Teras Bendung Km.06 Kec. LebakWangi - Serang
E-Mail : puskesmas.lebakwangi@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR : 800/008/PKM/X/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Hj. Sruwi, S.SiT, M.MKes

NIP/NRP/Nomor Pegawai : 19670310 199003 2 009
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Lebak Wangi

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai
berikut:

1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan

kesehatan peserta JKN dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu.

2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan
kerugian negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan
proses sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

3.   Bersedia menyampaikan pertanggung jawaban kegiatan Prolanis selambat-lambatnya 3

bulan setelah kegiatan dilaksanakan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Serang, 12 Oktober 2020

Kepala UPT Puskesmas Lebak Wangi

Hj. SRUWI, S.SiT, M.Kes

NIP. 19670310 199003 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN
SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LEBAK WANGI
Jl. Nambo – Teras Bendung Km.06 Kec. LebakWangi - Serang
E-Mail : puskesmas.lebakwangi@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR : 800/020/PKM/X/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Hj. Sruwi, S.SiT, M.MKes

NIP/NRP/Nomor Pegawai : 19670310 199003 2 009
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Lebak Wangi

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai
berikut:

1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan

kesehatan peserta JKN dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu.

2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan
kerugian negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan
proses sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

3.   Bersedia menyampaikan pertanggung jawaban kegiatan Prolanis selambat-lambatnya 3

bulan setelah kegiatan dilaksanakan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Serang, 23 Oktober 2020

Kepala UPT Puskesmas Lebak Wangi

Hj. SRUWI, S.SiT, M.Kes

NIP. 19670310 199003 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN
SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LEBAK WANGI
Jl. Nambo – Teras Bendung Km.06 Kec. LebakWangi - Serang
E-Mail : puskesmas.lebakwangi@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR : 800/008/PKM/XI/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Hj. Sruwi, S.SiT, M.MKes

NIP/NRP/Nomor Pegawai : 19670310 199003 2 009
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Lebak Wangi

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai
berikut:

1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan

kesehatan peserta JKN dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu.

2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan
kerugian negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan
proses sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

3. Bersedia menyampaikan pertanggung jawaban kegiatan Prolanis selambat-lambatnya 3

bulan setelah kegiatan dilaksanakan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Serang, 10 November 2020

Kepala UPT Puskesmas Lebak Wangi

Hj. SRUWI, S.SiT, M.Kes

NIP. 19670310 199003 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN
SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LEBAK WANGI
Jl. Nambo – Teras Bendung Km.06 Kec. LebakWangi - Serang
E-Mail : puskesmas.lebakwangi@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR : 800/007.b/PKM/XII/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Hj. Sruwi, S.SiT, M.MKes

NIP/NRP/Nomor Pegawai : 19670310 199003 2 009
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Lebak Wangi

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai
berikut:

1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan

kesehatan peserta JKN dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu.

2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan
kerugian negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan
proses sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

3. Bersedia menyampaikan pertanggung jawaban kegiatan Prolanis selambat-lambatnya 3

bulan setelah kegiatan dilaksanakan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Serang, 10 Desember 2020

Kepala UPT Puskesmas Lebak Wangi

Hj. SRUWI, S.SiT, M.Kes

NIP. 19670310 199003 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN
SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LEBAK WANGI
Jl. Nambo – Teras Bendung Km.06 Kec. LebakWangi - Serang
E-Mail : puskesmas.lebakwangi@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR : 800/412/PKM/XII/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Hj. Sruwi, S.SiT, M.MKes

NIP/NRP/Nomor Pegawai : 19670310 199003 2 009
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Lebak Wangi

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai
berikut:

1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan

kesehatan peserta JKN dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu.

2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan
kerugian negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan
proses sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

3. Bersedia menyampaikan pertanggung jawaban kegiatan Prolanis selambat-lambatnya 3

bulan setelah kegiatan dilaksanakan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Serang, 21 Desember 2020

Kepala UPT Puskesmas Lebak Wangi

Hj. SRUWI, S.SiT, M.Kes

NIP. 19670310 199003 2 009