SURAT PERNYATAAN BERSIH KLAIM NON KAPITASI

TAHUN 2020, JANUARI S.D JUNI 2021

Pada hari ini, …….…. tanggal ……..…. bulan ………….…. tahun dua ribu dua puluh satu,
yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Jabatan :
Nama FKTP :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Klaim pelayanan tahun 2020, Januari 2021 s.d JUNI 2021 seluruhnya sudah
diajukan Ke BPJS Kesehatan.
2. Tidak ada pengajuan klaim susulan atas pelayanan tahun 2020, Januari 2021 s.d
JUNI 2021 setelah tanggal 30 JULI 2021.
3. Setuju untuk dinyatakan bersih pengajuan klaim non kapitasi untuk pelayanan
tahun 2020, Januari 2021 s.d JUNI 2021.
4. Apabila ada klaim susulan ( sudah pernah di ajukan ke BPJS Kesehatan namun
belum di proses atau masih dalam proses verifikasi ) harap di lampirkan FPK
verifikasi sebelum nya kepada Verifikator BPJS Kesehatan.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Puskesmas/ Klinik …..

………………………………..