BERITA ACARA SERAH TERIMA KLAIM

PELAYANAN NON KAPITASI

Pada hari ini, …….…. tanggal ……. bulan ……. tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, FKTP
menyerahkan kepada BPJS Kesehatan berkas klaim pelayanan Non Kapitasi dengan perincian
sebagai berikut:

NAMA FKTP : …………………………………………..

Tingkat
Jenis Klaim Bulan Pelayanan Jumlah Kasus Biaya Diajukan
No Pelayanan

TOTAL

Keterangan : Jenis Klaim di isi : Ambulan / Rawat Inap / Persalinan / Lab. Prolanis / Obat PRB
Tingkat Pelayanan di Isi : RJTP / RITP / Promotif / Kegiatan Kelompok

Adapun kelengkapan Umum Berkas Klaim Non Kapitasi adalah sebagai berikut :

Rekapitulasi Klaim Pelayanan

Surat Tanggung Jawab Mutlak Bermaterai Cukup

Formulir Pengajuan Klaim (FPK)

Berkas Per masing-masing klub dan tanggal kegiatan

Surat Pernyataan Bersih Klaim

Untuk selanjutnya akan dilakukan proses Verifikasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku,

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyerahkan Yang Menerima

……………........................ …….. BPJS Kesehatan ………