PEMERINTAH KOTA SUNGAI PENUH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWANG
KECAMATAN HAMPARAN RAWANG
Jl.Desa Koto Teluk RT. 03 Telp.(0748)21082

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : 800/ /PKM-RWG/2022

Yang Bertanda Tangan Di bawah ini :

Nama : Ns. ROMI WIJAYA, S.Kep, MM

NIP : 19860301 201302 1 001

Jabatan : Kepala Puskesmas

Unit Kerja : Puskesmas Rawang

Dengan ini menyatakan bahwa data Tenaga Non ASN :

Nama : KHAIRUL ANWAR, Amd.Kep

Tempat/Tgl Lahir : Pondok Tinggi, 02 September 1997

Pendidikan/Jurusan : D3 keperawatan

Formasi Jabatan : Perawat

Unit Kerja : PUSKESMAS RAWANG

Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data Tenaga Non ASN tersebut diatas telah
sesuai dengan persyaratan/ketentuan yang berlaku, serta telah bekerja secara terus menerus mulai tahun
2019 sampai dengan saat ini.

Apabila di kemudian hari ditemukan adanya data Tenaga Non ASN tersebut ternyata tidak benar, maka
saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administrativ maupun pidana

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Diketahui Sungai Penuh, Agustus2022

KepalaDinasKesehatan Yang MembuatPernyataan
Kota Sungai Penuh
Materai10.000

AZWARMAN, SKM
NIP. 19700120 199703 1 002 Ns. ROMI WIJAYA, S.Kep, MM
NIP. 19860301 201302 1 001