Anda di halaman 1dari 8

PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH


RSUD MAS AMSYAR KASONGAN
Jl. Rumah Sakit No.01 Kasongan Telp. (0536) 4041041, 4041222 Fax. 4041041
e-mail : rsud_kasongan@ymail.com ; rsud@katingankab.go.id
KASONGAN 74412

SURAT PERNYATAAN PELAKSANAAN TUGAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah atasan langsung dari Pegawai Negeri Sipil :

Nama : DEWI MURNI, S.Kep,Ns


NIP : 19830607 200904 2 001
Pangkat / Golongan : Penata / IIIc
Jabatan : Perawat Ahli Muda
Unit Kerja : RSUD Mas Amsyar Kasongan ( Ruang Mawar)

Dengan ini memberikan Pernyataan bahwa Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan telah
melaksanakan tugas dan tanggung jawab, berdasarkan hasil capaian kinerja untuk Bulan Juli
Tahun 2020 dengan Nilai Prestasi Capaian Kinerja 99,68 (Baik)
Demikian Surat Pernyataan ini diberikan, dan saya bertanggung jawab penuh terhadap penilaian
tersebut.

Kasongan, 3 Agustus 2020

Pejabat Penilai,
Kepala Seksi Keperawatan

RIADY, SKM
NIP. 19690627 199011 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RSUD MAS AMSYAR KASONGAN
Jl. Rumah Sakit No.01 Kasongan Telp. (0536) 4041041, 4041222 Fax. 4041041
e-mail : rsud_kasongan@ymail.com ; rsud@katingankab.go.id
KASONGAN 74412

SURAT PERNYATAAN PELAKSANAAN TUGAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah atasan langsung dari Pegawai Negeri Sipil :

Nama : INRIA YATINI, S.Kep,Ns


NIP : 19900707 201503 2 007
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk.I / IIIb
Jabatan : Perawat Ahli Pertama
Unit Kerja : RSUD Mas Amsyar Kasongan ( Ruang Mawar)

Dengan ini memberikan Pernyataan bahwa Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan telah
melaksanakan tugas dan tanggung jawab, berdasarkan hasil capaian kinerja untuk Bulan Juli
Tahun 2020 dengan Nilai Prestasi Capaian Kinerja 99,68 (Baik).
Demikian Surat Pernyataan ini diberikan, dan saya bertanggung jawab penuh terhadap penilaian
tersebut.

Kasongan, 3 Agustus 2020

Pejabat Penilai,
Kepala Seksi Keperawatan

RIADY, SKM
NIP. 19690627 199011 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RSUD MAS AMSYAR KASONGAN
Jl. Rumah Sakit No.01 Kasongan Telp. (0536) 4041041, 4041222 Fax. 4041041
e-mail : rsud_kasongan@ymail.com ; rsud@katingankab.go.id
KASONGAN 74412

SURAT PERNYATAAN PELAKSANAAN TUGAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah atasan langsung dari Pegawai Negeri Sipil :

Nama : NORHENSIE, Amd,Kep


NIP : 19840608 200604 2 008
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk.I / IIIb
Jabatan : Perawat Mahir
Unit Kerja : RSUD Mas Amsyar Kasongan ( Ruang Mawar)

Dengan ini memberikan Pernyataan bahwa Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan telah
melaksanakan tugas dan tanggung jawab, berdasarkan hasil capaian kinerja untuk Bulan Juli
Tahun 2020 dengan Nilai Prestasi Capaian Kinerja 99,60 (Baik).
Demikian Surat Pernyataan ini diberikan, dan saya bertanggung jawab penuh terhadap penilaian
tersebut.

Kasongan, 3 Agustus 2020

Pejabat Penilai,
Kepala Seksi Keperawatan

RIADY, SKM
NIP. 19690627 199011 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RSUD MAS AMSYAR KASONGAN
Jl. Rumah Sakit No.01 Kasongan Telp. (0536) 4041041, 4041222 Fax. 4041041
e-mail : rsud_kasongan@ymail.com ; rsud@katingankab.go.id
KASONGAN 74412

SURAT PERNYATAAN PELAKSANAAN TUGAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah atasan langsung dari Pegawai Negeri Sipil :

Nama : PABRIANTO, A.Md,Kep


NIP : 19891005 201101 1 001
Pangkat / Golongan : Penata Muda / IIIa
Jabatan : Perawat Mahir
Unit Kerja : RSUD Mas Amsyar Kasongan ( Ruang Mawar)

Dengan ini memberikan Pernyataan bahwa Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan telah
melaksanakan tugas dan tanggung jawab, berdasarkan hasil capaian kinerja untuk Bulan Juli
Tahun 2020 dengan Nilai Prestasi Capaian Kinerja 99,50 (Baik).
Demikian Surat Pernyataan ini diberikan, dan saya bertanggung jawab penuh terhadap penilaian
tersebut.

Kasongan, 3 Agustus 2020

Pejabat Penilai,
Kepala Seksi Keperawatan

RIADY, SKM
NIP. 19690627 199011 1 002

SURAT PERNYATAAN PELAKSANAAN TUGAS


PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RSUD MAS AMSYAR KASONGAN
Jl. Rumah Sakit No.01 Kasongan Telp. (0536) 4041041, 4041222 Fax. 4041041
e-mail : rsud_kasongan@ymail.com ; rsud@katingankab.go.id
KASONGAN 74412

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah atasan langsung dari Pegawai Negeri Sipil :

Nama : SEPCERIWANTO, A.Md,Kep


NIP : 19850904 200904 1 001
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk.I / IIIb
Jabatan : Perawat Mahir
Unit Kerja : RSUD Mas Amsyar Kasongan ( Ruang Mawar)

Dengan ini memberikan Pernyataan bahwa Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan telah
melaksanakan tugas dan tanggung jawab, berdasarkan hasil capaian kinerja untuk Bulan Juli
Tahun 2020 dengan Nilai Prestasi Capaian Kinerja 99,60 (Baik).
Demikian Surat Pernyataan ini diberikan, dan saya bertanggung jawab penuh terhadap penilaian
tersebut.

Kasongan, 3 Agustus 2020

Pejabat Penilai,
Kepala Seksi Keperawatan

RIADY, SKM
NIP. 19690627 199011 1 002

SURAT PERNYATAAN PELAKSANAAN TUGAS


PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RSUD MAS AMSYAR KASONGAN
Jl. Rumah Sakit No.01 Kasongan Telp. (0536) 4041041, 4041222 Fax. 4041041
e-mail : rsud_kasongan@ymail.com ; rsud@katingankab.go.id
KASONGAN 74412

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah atasan langsung dari Pegawai Negeri Sipil :

Nama : WIDODO, S.Kep,Ns


NIP : 19770619 199702 1 001
Pangkat / Golongan : Penata / IIIc
Jabatan : Perawat Ahli Muda
Unit Kerja : RSUD Mas Amsyar Kasongan ( Ruang Mawar)

Dengan ini memberikan Pernyataan bahwa Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan telah
melaksanakan tugas dan tanggung jawab, berdasarkan hasil capaian kinerja untuk Bulan Juli
Tahun 2020 dengan Nilai Prestasi Capaian Kinerja 99,62 (Baik).
Demikian Surat Pernyataan ini diberikan, dan saya bertanggung jawab penuh terhadap penilaian
tersebut.

Kasongan, 3 Agustus 2020

Pejabat Penilai,
Kepala Seksi Keperawatan

RIADY, SKM
NIP. 19690627 199011 1 002

SURAT PERNYATAAN PELAKSANAAN TUGAS


PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RSUD MAS AMSYAR KASONGAN
Jl. Rumah Sakit No.01 Kasongan Telp. (0536) 4041041, 4041222 Fax. 4041041
e-mail : rsud_kasongan@ymail.com ; rsud@katingankab.go.id
KASONGAN 74412

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah atasan langsung dari Pegawai Negeri Sipil :

Nama : YUNITHA, A.Md,Kep


NIP : 19830612 201101 2 001
Pangkat / Golongan : Penata Muda / IIIa
Jabatan : Perawat Mahir
Unit Kerja : RSUD Mas Amsyar Kasongan ( Ruang Mawar)

Dengan ini memberikan Pernyataan bahwa Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan telah
melaksanakan tugas dan tanggung jawab, berdasarkan hasil capaian kinerja untuk Bulan Juli
Tahun 2020 dengan Nilai Prestasi Capaian Kinerja 99,50 (Baik).
Demikian Surat Pernyataan ini diberikan, dan saya bertanggung jawab penuh terhadap penilaian
tersebut.

Kasongan, 3 Agustus 2020

Pejabat Penilai,
Kepala Seksi Keperawatan

RIADY, SKM
NIP. 19690627 199011 1 002

SURAT PERNYATAAN PELAKSANAAN TUGAS


PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RSUD MAS AMSYAR KASONGAN
Jl. Rumah Sakit No.01 Kasongan Telp. (0536) 4041041, 4041222 Fax. 4041041
e-mail : rsud_kasongan@ymail.com ; rsud@katingankab.go.id
KASONGAN 74412

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah atasan langsung dari Pegawai Negeri Sipil :

Nama : JOKO TRI SUHARTANTO, A.Md,Kep


NIP : 19901003 201402 1 001
Pangkat / Golongan : Penata Muda / IIIa
Jabatan : Perawat Terampil
Unit Kerja : RSUD Mas Amsyar Kasongan ( Ruang Mawar)

Dengan ini memberikan Pernyataan bahwa Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan telah
melaksanakan tugas dan tanggung jawab, berdasarkan hasil capaian kinerja untuk Bulan Juli
Tahun 2020 dengan Nilai Prestasi Capaian Kinerja 99,50 (Baik).
Demikian Surat Pernyataan ini diberikan, dan saya bertanggung jawab penuh terhadap penilaian
tersebut.

Kasongan, 3 Agustus 2020

Pejabat Penilai,
Kepala Seksi Keperawatan

RIADY, SKM
NIP. 19690627 199011 1 002

Anda mungkin juga menyukai